馮建萍 張 萍 嚴(yán)麗潔 李彤來

創(chuàng)新是二十一世紀(jì)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的主旋律和根本動(dòng)力。作為二十一世紀(jì)的護(hù)理管理者必須進(jìn)行創(chuàng)新思維，打破傳統(tǒng)觀念，突破常規(guī)，以創(chuàng)新思維和視角去審視當(dāng)前護(hù)理工作中的問題，尋找新辦法，處理問題，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將創(chuàng)新思維滲透到護(hù)理工作的全過程，努力提高護(hù)理質(zhì)量。

1 目前手術(shù)室護(hù)理科研存在的問題

我國(guó)護(hù)理科研發(fā)展緩慢，護(hù)理科研的科學(xué)性不強(qiáng)，科研成果不能及時(shí)應(yīng)用于實(shí)踐。研究成果不能得到及時(shí)的應(yīng)用，除了護(hù)士沒有權(quán)力更新護(hù)理常規(guī)或技術(shù)操作規(guī)程外，護(hù)理研究可信度不高、對(duì)護(hù)理研究缺乏認(rèn)識(shí)、繁忙的手術(shù)室工作沒有時(shí)間去閱讀護(hù)理文獻(xiàn)及試用成果是重要的阻礙因素［1］。護(hù)理人員缺乏科研意識(shí)和信息意識(shí)，導(dǎo)致研究的成果即使發(fā)表在各類期刊中，也無人及時(shí)發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用，這也增加了護(hù)理研究成果推廣的難度。目前仍然有多數(shù)護(hù)理人員感覺進(jìn)行護(hù)理科研及撰寫護(hù)理論文難度較大［2］。

2 將創(chuàng)新意識(shí)、循證護(hù)理和手術(shù)室科研三者有機(jī)結(jié)合

臨床各?？剖中g(shù)操作技術(shù)快速發(fā)展，尤其是腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、手術(shù)配合技術(shù)也急待同步提高，綜合性手術(shù)室開展多個(gè)臨床?？频氖中g(shù)，匯集了諸多的新技術(shù)、新項(xiàng)目，如何提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員提出了挑戰(zhàn)，同時(shí)亦為手術(shù)室科研創(chuàng)新提供了很好的平臺(tái)。我們改變了傳統(tǒng)的思維模式，引入了循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)的方法。循證護(hù)理是20世紀(jì)末隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，是指遵循科學(xué)依據(jù)的護(hù)理，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。循證護(hù)理的含義可理解為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案［3］。我院手術(shù)室緊隨臨床手術(shù)科室的發(fā)展步伐，努力保持配合手術(shù)能力與外科手術(shù)技術(shù)同步發(fā)展。增強(qiáng)了科研、創(chuàng)新意識(shí)，率先引入循證護(hù)理，這不但激發(fā)了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)積極性，而且更有效地改進(jìn)和提高了護(hù)理質(zhì)量。

3 培養(yǎng)創(chuàng)新思維，加強(qiáng)護(hù)理科研管理的具體措施

3.1 健全組織架構(gòu) 建立科技處、護(hù)理部、手術(shù)室科研學(xué)術(shù)小組三級(jí)組織［4］，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理科研的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理，使護(hù)理科研做到層層把關(guān)、分級(jí)指導(dǎo)，保證了護(hù)理科研質(zhì)量和水平。

3.2 建立良好的激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好的科研氛圍 為了鼓勵(lì)廣大護(hù)理人員積極投身科研實(shí)踐、激發(fā)科研熱情，我院于2001年為護(hù)理人員設(shè)立了專項(xiàng)科研基金，旨在鼓勵(lì)護(hù)理科研、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)，發(fā)表在正式期刊的論文版面費(fèi)予以報(bào)銷，努力營(yíng)造創(chuàng)新型、學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)。把創(chuàng)新貫穿于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。科技處、護(hù)理部每年舉辦課題立項(xiàng)申報(bào)，新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選活動(dòng)，對(duì)于獲獎(jiǎng)?wù)?，均予以精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.3 創(chuàng)造條件，為科研提供支撐 利用我院作為南京醫(yī)科大學(xué)臨床研究院這一平臺(tái)，醫(yī)院先后投入大量資金，建立了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室、中心實(shí)驗(yàn)室，實(shí)行資源共享。圖書館還開通了科技情報(bào)萬方數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索路徑，滿足了職工在家隨時(shí)隨地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和查詢的需要。

3.4 加強(qiáng)科研知識(shí)培訓(xùn)和對(duì)外交流 科教處和護(hù)理部經(jīng)常請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有科研經(jīng)驗(yàn)和業(yè)績(jī)的專家講授科研選題方法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和論文寫作等科研知識(shí)［5］。明確護(hù)理科研的目的是將科研成果應(yīng)用于護(hù)理臨床，是重視科研的臨床價(jià)值，而不是為了科研而科研。積極支持鼓勵(lì)護(hù)理人員參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)班，使他們了解手術(shù)室護(hù)理的國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，拓展了護(hù)理人員的視野，激發(fā)了科研創(chuàng)新的積極性。經(jīng)過近幾年的實(shí)踐，護(hù)理科研成績(jī)顯著提高，僅2010年護(hù)理人員在統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表的論文數(shù)量較2009年增長(zhǎng)了66.7%，增加新技術(shù)、新項(xiàng)目1項(xiàng)，優(yōu)秀循證護(hù)理案例1項(xiàng)，課題立項(xiàng)1項(xiàng)?？蒲谐煽?jī)和績(jī)效與年終考核掛鉤。

4 循證護(hù)理程序

4.1 循證問題階段 EBN要求用批評(píng)的眼光去審視護(hù)理中的常規(guī)做法及理論，把科學(xué)的實(shí)踐與傳統(tǒng)理論有機(jī)地結(jié)合，積極倡導(dǎo)和實(shí)踐一種用實(shí)證來決策的思維模式［6］。如在婦科腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)的配合中，首先提出體位問題，該手術(shù)方式是近兩年剛開展的新技術(shù)，教科書中和護(hù)理常規(guī)中均沒有明確寫明體位這一具體的、詳細(xì)的護(hù)理問題，大多采取傳統(tǒng)截石位(輔以頭低臀高位)，這一體位是否合適，有無更好的方法值得我們?nèi)パ芯?。傳統(tǒng)的截石位擺放進(jìn)行該例手術(shù)易引起周圍神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)麻痹。在頭低臀高位時(shí)，頸叢神經(jīng)受牽拉可引起損傷，導(dǎo)致手術(shù)后肩痛。影響回心血量，易形成下肢靜脈血栓。長(zhǎng)時(shí)間頭低位可引起面、頸、眼部充血水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫。

4.2 循證支持階段 創(chuàng)新型護(hù)理科研小組針對(duì)循證問題獲取實(shí)證，可通過文獻(xiàn)檢索、查詢清華同方中文數(shù)據(jù)庫(kù)，也可查詢省科技情報(bào)研究所數(shù)據(jù)庫(kù)以及大學(xué)資料庫(kù)，針對(duì)該手術(shù)方式如何進(jìn)行手術(shù)配合得到一系列與護(hù)理目標(biāo)相關(guān)的證據(jù)，進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，獲取相關(guān)研究成果。查找該體位并發(fā)癥的原因:(1)當(dāng)患者處于頭低臀高位時(shí)，由于盆腔內(nèi)臟器倒向頭側(cè)，其重力和氣腹的協(xié)同作用造成膈肌壓力增加影響肺功能，使肺順應(yīng)性降低、CO2蓄積，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥引起心律失常。(2)截石位時(shí)將雙腿抬高，回心血量可顯著增加，如將抬高的下肢放平，有效循環(huán)血量又可驟減，出現(xiàn)血壓下降，甚至出現(xiàn)頑固性低血壓。支腿架對(duì)動(dòng)脈的壓迫，有可能導(dǎo)致老年人動(dòng)脈栓塞引起小腿壞死。(3)手術(shù)體位固定不當(dāng)可引起周圍神經(jīng)損傷。在麻醉狀態(tài)下，患者的肌肉松弛、生理反應(yīng)減弱，軟組織、神經(jīng)、血管所受的壓力和牽張力超過其代償程度容易損傷，尤其是淺表位置的周圍神經(jīng)。在頭低臀高位時(shí)，腕部被固定而身體下滑時(shí)，頸叢神經(jīng)受牽拉可引起損傷;在截石位時(shí)，腓總神經(jīng)可因膝外側(cè)受到支架或其他硬物擠壓而受到損傷。術(shù)者不自覺地對(duì)患者的擠壓也是造成周圍神經(jīng)損傷的重要原因［7］。(4)婦科腫瘤術(shù)后血栓形成發(fā)生率7%～45%［8］。婦科疾病患者多為中老年、體態(tài)偏胖，麻醉后周圍血管擴(kuò)張，截石位時(shí)，膝部約束帶過緊，膝關(guān)節(jié)支得太高、手術(shù)中肢體長(zhǎng)時(shí)間固定不動(dòng)、手術(shù)后臥床、血流淤滯是血栓形成的重要因素。

4.3 循證觀察階段 提出新的護(hù)理干預(yù)措施，應(yīng)始終圍繞循證問題，根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，對(duì)如何正確、合理擺放該手術(shù)體位進(jìn)行小范圍的實(shí)驗(yàn)性研究，將獲得的相關(guān)參數(shù)、臨床護(hù)理效果與傳統(tǒng)的體位進(jìn)行比較分析，得出結(jié)論。

4.4 循證應(yīng)用階段 在此階段，通過實(shí)證，運(yùn)用新的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。先擺放人字形體位(或根據(jù)是否同時(shí)會(huì)陰部操作取降低支腿架的改良截石位)，患者取平臥位，使坐骨結(jié)節(jié)超出上半截手術(shù)臺(tái)5～6 cm。將手術(shù)床腿板分開80°～90°。左右手貼身體放好并固定，肩部放肩托。手術(shù)中整體手術(shù)床頭低腳高30°～40°，手術(shù)床頭板抬高30°～40°?？梢源┐黝A(yù)防深靜脈血栓的防護(hù)襪。如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在不影響手術(shù)的情況下可放松肢體，定時(shí)按摩，促進(jìn)血液回流。優(yōu)點(diǎn):便于醫(yī)師操作;減輕對(duì)回心血量的影響;減輕對(duì)周圍神經(jīng)的壓迫;避免在頭低臀高位時(shí)，腕部被固定而身體下滑時(shí)，頸叢神經(jīng)受牽拉而引起損傷，減輕手術(shù)后肩痛。

5 體會(huì)

5.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是提高護(hù)理科研能力和水平的保證 在政策上向護(hù)理人員傾斜，為護(hù)理科研創(chuàng)造了良好的支撐條件。良好的激勵(lì)機(jī)制是促進(jìn)護(hù)理科研發(fā)展的動(dòng)力，護(hù)理人員要提高自我認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變墨守成規(guī)、陳舊落后的觀念。只有樹立了創(chuàng)新意識(shí)，才會(huì)主動(dòng)地學(xué)習(xí)新知識(shí)、培養(yǎng)自己的科研能力和素質(zhì)，才會(huì)在護(hù)理實(shí)踐中用評(píng)判性思維，從研究的角度去觀察分析事物，從而獲得科研靈感。

5.2 先進(jìn)的醫(yī)院文化是護(hù)理科研發(fā)展的土壤 先進(jìn)的醫(yī)院文化能培育良好的學(xué)術(shù)氣氛和科學(xué)精神，形成了人人重學(xué)習(xí)、重學(xué)術(shù)、重創(chuàng)新的新局面。通過醫(yī)院文化建沒，把制度內(nèi)化為人的思想，使制度理念真正變成一種文化并持久發(fā)揮作用，使之成為凝聚思想、激勵(lì)開拓創(chuàng)新的強(qiáng)大精神力量［9］。

5.3 循證護(hù)理是未來護(hù)理發(fā)展的新趨勢(shì)，也是護(hù)理科研必不可少的內(nèi)容 循證實(shí)踐隨著建立起來的Cochrane圖書館等提供的專家綜述、臨床實(shí)踐指南等為廣大的臨床護(hù)理工作者提供了便捷、豐富的實(shí)證資源。循證護(hù)理模式將科研結(jié)果與臨床實(shí)際相結(jié)合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)配合的不足，改變了臨床護(hù)理憑經(jīng)驗(yàn)和直覺的習(xí)慣及行為，有效地提高了手術(shù)護(hù)理的科學(xué)性和有效性。在尋求和運(yùn)用證據(jù)的過程中，護(hù)理人員創(chuàng)新意識(shí)、護(hù)理質(zhì)量和滿意度均得到了明顯提高。

5.4 選擇正確的護(hù)理科研方法 護(hù)理科研的方法多種，而定量定性研究相結(jié)合在護(hù)理科研中的應(yīng)用，由于其自身的優(yōu)勢(shì)［10］，在護(hù)理科研領(lǐng)域正逐漸被護(hù)理研究者所運(yùn)用。正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有助于更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，并得出令人信服的結(jié)果和推論。

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