林躍躍，潘曉云，蔣 惠，陳艷麗，陳 帖

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

斯坦福（Stanford）A型夾層動(dòng)脈瘤患者預(yù)后極差，急性夾層48h內(nèi)病死率可達(dá)50%，1周內(nèi)病死率約70%[1.2]。及時(shí)行手術(shù)治療是挽救患者生命唯一有效的方法，近年來提倡應(yīng)用4分支人工血管置換治療主動(dòng)脈弓部疾病[3]，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、圍術(shù)期處理優(yōu)化和深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest DHCA）、腋動(dòng)脈插管選擇性腦灌注（retrograde cerebral perfusion，RCP）等新技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)水平不斷提高，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍大，術(shù)后并發(fā)癥多。2005年3月至2010年6月，本院心胸外科對(duì)18例Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤患者實(shí)施4分支人工血管替換主動(dòng)脈弓加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男13例，女5例；年齡31～76歲；高血壓病13例，冠心病1例，馬凡綜合征4例，其中2例為車禍致外傷性夾層主動(dòng)脈瘤；行急診手術(shù)2例、擇期手術(shù)16例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組行全主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)14例，同期行帶瓣管道主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）4例（其中1例加冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）。手術(shù)均在全麻、DHCA和RCP下進(jìn)行，術(shù)后至清醒平均時(shí)間14.7h，氣管插管時(shí)間（19～104）h，平均38h；術(shù)后當(dāng)天的胸液量275～1 320ml，平均（597±247）ml；術(shù)后予硝普鈉針、艾司洛爾針、尼卡地平針等控制血壓、心率，術(shù)中及術(shù)后予甲潑尼龍針0.5g／d，連續(xù)3d，甘露醇針脫水治療，腎功能不全者以白蛋白、呋塞米針替代治療。1例在術(shù)后第4天并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝自動(dòng)出院，17例患者痊愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 出血 早期動(dòng)脈瘤手術(shù)病死率較高與并發(fā)出血有直接關(guān)系[4]。應(yīng)用4分支人工血管置換全主動(dòng)脈弓加支架植入術(shù)需同期行頭臂動(dòng)脈分支、主動(dòng)脈根部、降主動(dòng)脈等多部位操作，技術(shù)復(fù)雜，難度大，吻合口多達(dá)5～8個(gè)[4]，術(shù)后容易發(fā)生吻合口出血。因此，嚴(yán)密觀察引流液量、顏色和性狀，若短時(shí)間內(nèi)有大量引流液，術(shù)后1h＞10ml／kg、任何1h＞500ml、2h內(nèi)達(dá)400ml，上述征象都提示有出血的指征[5]；持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，使動(dòng)脈收縮壓穩(wěn)定于120～140mmHg，根據(jù)尿量、外周循環(huán)、血乳酸測(cè)定等情況評(píng)估組織有效灌注壓，在保證重要臟器最低灌注壓的前提下使血壓維持最低水平，防止吻合口破裂出血；及時(shí)調(diào)整血管活性藥物使用劑量。本組患者術(shù)后均存在出血問題，止血時(shí)間最長(zhǎng)4h、最短1.5h，輸血漿800～1 500 ml，平均（1 080±270）ml，每例均輸入單采血小板20U，術(shù)后當(dāng)天心包縱隔引流液275～1 320ml，平均（597±247）ml，其中2例患者術(shù)后3h出血＞2ml／（kg·h），監(jiān)測(cè)纖維蛋白原＜1.5g／L，及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原針2g、凝血酶原復(fù)合物800U后出血顯著減少。

2.2 低氧血癥 體外循環(huán)可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺微血管通透性增加，引起肺水腫，造成急性肺損傷，出現(xiàn)低氧血癥。本組平均體外循環(huán)時(shí)間（265±55）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（158±41）min，DHCA、RCP時(shí)間（43±10）min，體外循環(huán)時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)心臟手術(shù)。術(shù)后14例患者并發(fā)低氧血癥，常規(guī)機(jī)械通氣治療2～4d順利脫離呼吸機(jī)，其中8例拔除氣管插管后又出現(xiàn)低氧血癥，PaO2波動(dòng)于61～75mmHg，經(jīng)采取以下護(hù)理措施，低氧血癥獲糾正，預(yù)后良好。

2.2.1 無創(chuàng)機(jī)械通氣 對(duì)拔除氣管插管后出現(xiàn)低氧血癥的患者及早使用BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)患者生理需求、耐受程度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)。本組8例均用BiPAP機(jī)械通氣。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，持續(xù)泵入多巴胺等血管活性藥物以輔助心功能，同時(shí)補(bǔ)充膠體液，適當(dāng)控制液體入量，維持液體的負(fù)平衡；加強(qiáng)利尿，避免液體過量影響肺部氧合，加重心臟負(fù)荷。

2.2.3 保持呼吸道通暢 加強(qiáng)創(chuàng)口疼痛管理，充分鎮(zhèn)痛，實(shí)施霧化和體療，指導(dǎo)患者有效咳嗽，以利痰液排出。

2.2.4 接醫(yī)囑用藥 接醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素、烏司他丁等藥物，減少體外循環(huán)及DHCA引起的急性肺損傷；使用強(qiáng)效、廣譜抗生素預(yù)防和控制肺部感染。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)損害 應(yīng)用4分支人工血管置換全主動(dòng)脈弓，其中3個(gè)分支依次與無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈吻合[6]，而3個(gè)分支分別承擔(dān)人體腦組織、脊髓的血液供應(yīng)，故神經(jīng)系統(tǒng)損害是術(shù)后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為大量腦出血、大面積腦梗死，截癱為災(zāi)難性并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者初醒時(shí)間、意識(shí)、瞳孔和眼底變化，判斷是否存在腦缺血、腦出血及腦梗死[7]。本組13例患者出現(xiàn)不同程度短暫精神障礙，表現(xiàn)為輕度幻覺、言語增多、定向力下降，對(duì)癥治療后均在5～7d內(nèi)癥狀消失；1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)單肢體運(yùn)動(dòng)障礙，當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，頭顱CT檢查顯示顱內(nèi)局限性血腫、少量蛛網(wǎng)膜下隙出血，予脫水、降顱壓等治療，但患者很快出現(xiàn)嗜睡、昏迷，自動(dòng)出院。

2.4 急性腎功能衰竭 體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后，術(shù)中停止循環(huán)導(dǎo)致的組織缺血和體外循環(huán)產(chǎn)生的再灌注損傷，術(shù)后降壓不當(dāng)造成低血壓，使腎臟灌注不良，腎功能衰竭發(fā)生率2%～5%，病死率5%～10%[8，9]。術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能，注意尿量變化，尿液1ml／（kg·h）表示循環(huán)良好[5]，并注意尿比重、血肌酐及尿素氮的變化；復(fù)溫前及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止復(fù)溫后周圍血管擴(kuò)張?jiān)斐裳萘坎蛔?，根?jù)血壓、尿量調(diào)整血管活性藥物用量，目標(biāo)血壓應(yīng)以不影響尿量為原則；微泵輸注硝普鈉禁按快進(jìn)鍵，以免血壓驟降造成循環(huán)血量不穩(wěn)，硝普鈉單路給藥，每24h更換1次藥物，以免藥物失效影響降壓作用，停用時(shí)不能立即封管或接其他液體，需回抽管道中的殘余藥物，以免短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入過多劑量使血壓驟降。本組8例并發(fā)急性腎功能衰竭，血肌酐平均（236±38）μmol／L，予控制性降壓或使用血管活性藥物提高臟器灌注壓，同時(shí)避免使用損害腎功能的藥物，患者血肌酐24～72h內(nèi)降至正常范圍，未接受血液凈化治療。

2.5 感染 人造血管移植后并發(fā)感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[10]發(fā)生率為0.25%～6%，截肢率和死亡率達(dá)75%，因此預(yù)防感染十分重要。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肛溫變化，注意觀察痰液量、色、性狀；病情穩(wěn)定時(shí)盡早拔除氣管插管，并做好各種侵入性管道護(hù)理；發(fā)熱患者及時(shí)送檢血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素。本組1例術(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱，肛溫38.0～39.8°C，痰培養(yǎng)2次為溶血葡萄球菌生長(zhǎng)，血培養(yǎng)1次為表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，經(jīng)抗感染治療，加強(qiáng)呼吸道管理，盡早拔除氣管插管，予BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)控制了感染，患者順利出院。

3 小 結(jié)

手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤因涉及到深低溫、停循環(huán)、腦保護(hù)等一系列問題，術(shù)后并發(fā)癥和病死率高，主要并發(fā)癥有出血、低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害、急性腎功能衰竭、感染。并發(fā)癥的防治是術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重點(diǎn)，加強(qiáng)病情觀察，重視高危因素的評(píng)估分析，采取有效監(jiān)測(cè)與預(yù)防措施，患者發(fā)生并發(fā)癥后予積極治療與護(hù)理，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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