陳朔暉，樓曉芳，凌 云，趙再召，王穎碩，陳志敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，以手、足、口腔、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，大多數(shù)預(yù)后良好。由腸道病毒71型（enterovirus 71，EV 71）感染的重癥病例，因損害神經(jīng)系統(tǒng)的腦干和脊髓[1]，可出現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、四肢顫動(dòng)等癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、肺水腫等并發(fā)癥，因此對(duì)患兒病情觀察與護(hù)理極其重要。2010年4月至7月，本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房收治重癥手足口病患兒20例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男11例，女9例；年齡：＜1歲3例，1～3歲12例，4～5歲4例，＞6歲1例；根據(jù)手足口病診療指南（2010年版）[2]，重癥12例，危重癥8例，EV 71特異性核酸檢測(cè)均陽性；臨床表現(xiàn)：手、足、口、臀部皮疹19例，未見皮疹1例，發(fā)熱20例，精神差、嗜睡、易驚15例，肌張力低下8例，肌張力增高3例，驚厥9例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙1例，呼吸困難3例，昏迷3例，腦死亡1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 治療手足口病無特效藥，本組用免疫球蛋白、利巴韋林、糖皮質(zhì)激素、甘露醇及1，6二磷酸果糖、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液等行對(duì)癥、營養(yǎng)支持治療，7例予人工呼吸機(jī)輔助通氣。經(jīng)救治及護(hù)理，臨床治愈12例，好轉(zhuǎn)2例，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療4例，另2例家屬家屬放棄治療。

2 護(hù) 理

2.1 高熱護(hù)理 中樞性發(fā)熱體溫升高幅度大，不易控制，體溫每升高1°C，顱內(nèi)血流量增加8%，顱內(nèi)壓增加使大腦皮質(zhì)過度興奮或抑制，患兒表現(xiàn)為驚厥或昏睡、昏迷，因此，控制高熱非常重要。高熱時(shí)松解患兒衣被，降低室溫，解熱貼冷敷額部或溫水擦浴，物理降溫效果差時(shí)可用藥物降溫，予布洛芬混懸液口服；對(duì)持續(xù)高熱患兒，用變溫毯配合冬眠療法進(jìn)行降溫，每30min測(cè)體溫1次，降溫后注意觀察降溫效果，避免體溫驟降，并觀察有無面色蒼白、血壓下降、心率加快、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等虛脫表現(xiàn)；頭部變溫毯降溫患兒用耳溫儀測(cè)量體溫時(shí)，將耳溫儀頭部插入耳道，避免讀數(shù)誤差。本組19例體溫增高，熱型不規(guī)則，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1～16d，其中＞40°C超高熱患兒3例，經(jīng)上述治療及護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

2.2 循環(huán)功能監(jiān)測(cè) 病程早期密切觀察患兒心率、心律和肢端循環(huán)情況，床邊B超檢查心臟功能，每1h監(jiān)測(cè)血壓1次，對(duì)血壓不穩(wěn)定患兒進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等活性藥物。本組5例危重癥患兒持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間1～6d；2例低血壓患兒予多巴胺5～20μg／（kg·min）、鹽酸多巴酚丁胺5～20μg／（kg·min）維持，使用3～7d。

2.3 呼吸功能監(jiān)測(cè) EV 71感染的重癥手足口病患兒發(fā)生呼吸衰竭的主要原因是神經(jīng)源性肺水腫，一般發(fā)生在病程5d內(nèi)，呼吸道分泌物增加或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰是肺水腫的主要表現(xiàn)。密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律變化，注意有無三凹征、鼻翼扇動(dòng)，觀察患兒面色、甲床、口唇顏色及呼吸道分泌物顏色，了解血?dú)夥治鼋Y(jié)果。本組7例因呼吸困難、低氧高碳酸血癥，予人工呼吸機(jī)支持治療以減輕心肺負(fù)擔(dān)，應(yīng)用時(shí)各項(xiàng)參數(shù)要求值高，如氣道峰壓、呼氣末正壓（PEEP），可選用密閉式吸痰管，避免PEEP波動(dòng)；給濕化器加水時(shí)避免直接脫開呼吸機(jī)管道，宜從濕化器小孔處外接延伸管加水，以減少患兒氣道壓力的變化和血氧飽和度的下降，治療后6例患兒成功撤離呼吸機(jī)，1例因呼吸循環(huán)衰竭，家屬放棄治療。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 危重癥患兒除伴持續(xù)高熱不退、心率及呼吸增快、末梢循環(huán)不良、高血糖等臨床表現(xiàn)外，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、肌無力等。意識(shí)改變是判斷病情輕重的重要指標(biāo)之一，對(duì)于哭鬧患兒，忌頻繁使用鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情變化的判斷；對(duì)意識(shí)改變的患兒每4h進(jìn)行Glasgow評(píng)分[3]，對(duì)昏迷程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，每4h觀察患兒瞳孔大小和對(duì)光反射，出現(xiàn)異常時(shí)增加觀察次數(shù)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行降低顱內(nèi)壓處理；對(duì)驚厥患兒觀察抽搐性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及治療效果，抽搐發(fā)作時(shí)取平臥位、頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，保持氣道通暢，根據(jù)對(duì)氧的需求選擇吸氧方式，適當(dāng)約束肢體，遵醫(yī)囑予甘露醇和呋塞米脫水、地西泮止驚治療，必要時(shí)加苯巴比妥、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜止驚，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。本組患兒均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，精神差、嗜睡、易驚15例，肌張力低下8例，肌張力增高3例，驚厥9例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙1例，經(jīng)治療及護(hù)理后，癥狀控制、病情穩(wěn)定；1例發(fā)熱3d的患兒，入院第2天出現(xiàn)高熱、昏迷、竇性心動(dòng)過速、低血壓、抽泣樣呼吸等表現(xiàn)，雖經(jīng)全力搶救，但次日仍出現(xiàn)腦死亡癥狀，最后家屬放棄治療。

2.5 消毒隔離 手足口病通過密切接觸傳播、飛沫傳播，確診后立即給予隔離治療。將患兒安置于隔離房間，定時(shí)通風(fēng)，每8h紫外線循環(huán)風(fēng)消毒1次，控制室溫22～26°C；患兒的嘔吐物、糞便、尿液、痰液用1∶100施康液浸泡2h；垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，外貼特殊標(biāo)簽，焚燒處理；玩具、餐具或其他用品用含氯消毒液浸泡，不宜浸泡物品用臭氧儀消毒；監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、床頭柜用含氯消毒液擦拭2次／d，呼吸機(jī)管道、呼吸皮囊用環(huán)氧乙烷滅菌；醫(yī)護(hù)人員做好自身防護(hù)，戴好手套、口罩、帽子及穿隔離衣，給氣道分泌物多的患兒氣管內(nèi)吸痰時(shí)需戴防護(hù)眼罩。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單清潔、干燥、平整，定時(shí)更換患兒體位，動(dòng)作輕柔，避免推、拉、拖；修剪患兒指甲，防止抓破皮疹，必要時(shí)給患兒戴棉織手套[4]；臀部有皮疹患兒，及時(shí)清理大小便，保持清潔干燥，進(jìn)行各種注射或粘貼膠布時(shí)避開皮疹；保持口腔清潔，用等滲鹽水或碳酸氫鈉水棉棒清潔口腔3次／d，口角潰瘍予維生素E涂患處；危重癥患兒予鼻飼米湯或牛奶，病情穩(wěn)定后進(jìn)清淡易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)，避免食辛辣、刺激、粗糙食物，不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液。

2.7 功能鍛煉 本組8例患兒有不同程度肌力低下，病重臥床期間被動(dòng)活動(dòng)小關(guān)節(jié)，用輕手法按摩肌肉，保持肢體呈功能位；病情穩(wěn)定后及早行功能鍛煉，強(qiáng)度適中，以不引起明顯疼痛為度，其中4例患兒因意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療。

3 小 結(jié)

重癥手足口病患兒病情進(jìn)展迅速，病死率高。密切觀察病情變化，做好體溫監(jiān)測(cè)及高熱護(hù)理，監(jiān)測(cè)循環(huán)功能、呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，重視基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)功能鍛煉，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)患兒康復(fù)。

[1]Wan JN，Yao CT，Yeh CN，et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71infection[J].Pediatr Int，2006，48（3）：250－256.

[2]張艷梅，戴紅，李武.白細(xì)胞介素類及腫瘤壞死因子在重癥手足口病患者中表達(dá)及其意義[J].臨床薈萃，2011，26（2）：144－145.

[3]賀影忠，王治平，王潔，等.昏迷患兒動(dòng)態(tài)觀察格拉斯哥昏迷評(píng)分的臨床意義[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2008，10（5）：614－616.

[4]張美麗，屈偉嬌.50例手足口病患兒的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（3）：227－229.