胡貝貝，樓青青

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京 210028）

糖尿病患者自我管理教育（diabetes selfmanagement education，DSME）是一個持續(xù)加強和豐富糖尿病患者在自我照顧方面所需知識、技巧及能力的過程[1]，是糖尿病治療中重要且必需的組成部分，能改善患者預后并提高生存質(zhì)量[2]。1991年，美國糖尿病教育專家Anderson等[3]提出了糖尿病授權教育的理念并用于糖尿病教育實踐中，近20年該理念得到了廣泛的接受和認同。糖尿病教育向授權模式轉(zhuǎn)變，能提高患者自我管理能力，幫助患者克服個人、心理社會及環(huán)境等方面的障礙[4]。因此，在糖尿病教育中要取得更好的效果，教育者必須掌握授權理論?，F(xiàn)將糖尿病自我管理教育中授權理論的相關研究進展綜述如下。

1 授權的概念

授權一詞強調(diào)個人的權利和能力，而不是不足和需求[5]。研究證明[6]授權教育是一項有效的健康教育模式，特別是對邊緣群體、弱勢群體如精神病患者、土著居民、婦女、兒童和青少年等。Aujoulat[7]通過對55篇關于患者授權的文獻進行回顧，發(fā)現(xiàn)很多學者用自我管理能力或自我效能來解釋授權，授權中包含的哲理是承認人類有能力和權力進行選擇。密歇根大學的Anderson等[3]于1991年開始將授權理論應用到糖尿病教育的研究中，他們將授權定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，從而對自己生命負責的過程。在Funnell等[3]的解釋中，授權包含3條基本指導思想：糖尿病是患者自我管理的疾病，糖尿病患者決定自己的日常活動如飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測等；醫(yī)護人員與糖尿病患者之間是合作關系，醫(yī)護人員是教育者和咨詢者，患者在獲得充分的信息后選擇適合自己的生活方式；患者對自己最了解，在優(yōu)先選擇改變哪些行為方式時是最佳人選。

2 以授權為基礎的糖尿病自我管理教育與傳統(tǒng)教育模式的不同

傳統(tǒng)的糖尿病教育模式使用“患者依從性”來評價患者的行為改變及教育效果[8]，醫(yī)護人員處于權威和專家的地位，決定患者需要解決的問題和健康教育內(nèi)容，患者自主性差，主要依賴于專業(yè)人員，其行為改變是外部激發(fā)的。以授權為基礎的DSME以患者為中心，醫(yī)護人員與患者是合作關系，患者自己決定需要解決的問題和學習的內(nèi)容，并在專業(yè)人員幫助下制定目標和具體計劃，患者的行為改變是內(nèi)部激發(fā)的。對DSME教育效果的評價主要來自兩個方面，即患者在健康方面的自我效能感是否有所提高及患者在醫(yī)務人員幫助下制定的目標是否能夠?qū)崿F(xiàn)。

3 授權教育在糖尿病自我管理教育中的實施

3.1 授權教育的目標 授權教育的目標是加強患者在心理社會方面的技能，如辨別自身不足、制定個人目標、采取具體措施達到目標、解決困難、管理壓力、應對不良情緒、尋求支持、獲得信息、保持動力、表達自己觀點和加強交流等的能力?；颊咄ㄟ^授權教育獲得上述能力的提高，并在自我效能、自信心和自主性上有望達到最佳[6]。

3.2 授權教育的方法與策略

3.2.1 基于問題的學習方式 基于問題的學習方式（problem－based learning，PBL）是糖尿病自我管理主要的教育方法，以患者為中心，鼓勵對不同觀點的包容、良好的溝通與合作以及自我指導式學習等[9]。提問是一個促進評判性思維的有效手段，問題的難度應與患者知識水平相近，并給患者留出充足的思考和討論時間。教育者與患者之間能探討的問題很廣泛[10]，如人生觀、價值觀和疾病知識，以及如何適應疾病引起生活方式的改變等。Anderson等[11]的研究也證實PBL對改變糖尿病患者飲食和體育鍛煉方式、提高老年糖尿病患者解決問題的能力、改善青少年患者的自我管理能力和非裔美國糖尿病患者的代謝指標及心理狀況等都有所幫助。

3.2.2 行為改變策略 Funnell等[12]詳細闡述了一個包含5個步驟的行為改變方案，包括：評估糖尿病患者自我管理中存在的問題；讓患者充分表達自己的感受；與患者一起制定行動計劃；患者實施；評價行動的效果及目標是否達到。制定計劃時，除了注意患者年齡、文化、患病情況等基本信息外，還要注重生活方式、態(tài)度和信念、支持系統(tǒng)等資料的收集，尤其注意來自個人、家庭、社會中影響行為改變的阻礙因素和促進因素[13]。

3.2.3 敘述故事與病例討論 糖尿病影響了患者的家庭、社交、工作、娛樂以及人生觀等，而故事中包含很多人生哲理，能幫助患者發(fā)現(xiàn)自我。當在糖尿病教育項目中講述的故事能引起患者共鳴、反映了他們的價值觀和信仰時，更能發(fā)掘其內(nèi)在的潛力而戰(zhàn)勝困難，如圣經(jīng)里許多故事就能喚醒很多基督教信仰者內(nèi)心的力量[10]。和患者一起討論成功或失敗的自我管理案例，能幫助患者認清許多認知誤區(qū)，更好地管理自己的糖尿病。

3.2.4 單獨訪談 一對一的教育方式，主要針對門診患者、新診斷的患者或遇到困難多的患者。教育者注意傾聽患者的講述，關注患者本身，而不是疾病或化驗結果，并針對患者的關注點和問題提供充足的信息，與患者一起制定行為改變計劃。同時與患者及家屬建立合作關系，并提供可幫助的信息如糖尿病教育項目、營養(yǎng)師門診等[12]。

3.2.5 小組教育 小組指有相同興趣或利益者的集合體。小組人數(shù)平均10人左右?；颊呖蓴y朋友家人參加，地點可設在醫(yī)院、社區(qū)及教堂等。小組教育以患者為中心、以問題為基礎，考慮患者不同的背景，話題涉及臨床、心理社會及行為改變等方面[14]。組織患者參加“社區(qū)糖尿病之家”活動，可提高主觀能動性，強化新行為的形成[15]。

3.2.6 同伴支持與教育 糖尿病病友之間相互分享自己的感受和成功經(jīng)驗也可起到很好的教育效果，在此過程中患者也獲得更多社會支持。把情況相似的患者配對或讓行為改變成功的患者指導需要幫助的患者，提高同伴支持的效果。

3.2.7 持續(xù)自我管理支持 基于疾病和人類行為的復雜性，患者不僅只是參加一個短暫的教育項目，而應得到教育者持續(xù)的支持，解決實際生活中不斷出現(xiàn)的問題與困難。持續(xù)的糖尿病自我管理支持能加強和鞏固 DSME 的成果[3，9]。

3.2.8 其他 書面資料如教育書籍、小冊子、簡報，現(xiàn)代的通訊方式如電話、短信、互聯(lián)網(wǎng)及電子郵件的應用等，都可作為以上教育形式的補充。

3.3 授權教育中教育者與患者的溝通方式 在患者講述自己的問題時，教育者應營造一個積極的氛圍，對患者的問題表現(xiàn)出興趣，給予積極的反應，但不應評判患者。教育者通過主動傾聽、反思及復述等方式表現(xiàn)出對患者所關注問題的重視，提供個體化的信息和建議，支持患者的自主性，鼓勵他們參與到?jīng)Q策中來。同時允許患者表達自己的情緒，給患者以足夠的時間做決定，并對患者的改變給予積極評價[6]。

4 糖尿病授權量表的發(fā)展與應用

DSME中患者授權能力改善的評價主要運用糖尿病授權量表。學者Anderson于2000年研制了糖尿病授權量表（diabetes empowerment scale，DES）[16]，包含3個因子、28條目，Cronbachα系數(shù)為0.96。為了更便捷評估及方便使用量表，Anderson等[17]于2003年將量表縮減為8條目版即DES－SF（diabetes empowerment scale－short form），Cronbachα系數(shù)為0.84。Anderson等[18]的研究證實，229例非裔美國人接受6周糖尿病自我管理教育后，DES－SF自我評分和糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查結果都有明顯改善，但二者之間的改變沒有關聯(lián)。香港中文大學Shiu等將糖尿病授權量表翻譯成中文，編訂為含5個因子、20條目的DES－20[19]，運用中文版DES－20對社區(qū)102例Ⅱ型糖尿病患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)DES－20與自我效能量表中文版關聯(lián)性好，對189例門診患者的研究表明在授權能力和代謝指標間沒有相關性[20]。Leksell[21]于2007年將 DES翻譯并引入瑞典，發(fā)展為4個因子、23條目的版本（Swe－DES－23），Cronbachα系數(shù)為0.68～0.91，在195例患者中測試發(fā)現(xiàn)Swe－DES－23與代謝指標有較弱的關聯(lián)。Sigurdardottir等[22]在2008年將DES翻譯并引進冰島，仍為28條目，量表Cronbachα系數(shù)為0.84，在患者的教育程度和DES得分間有顯著的相關。

5 糖尿病授權教育在國內(nèi)的開展

近年來國內(nèi)對糖尿病自我管理教育的研究亦不少，主要集中在現(xiàn)狀調(diào)查、方法探討、影響因素分析及效果評價等方面[23]。目前國內(nèi)糖尿病教育存在的問題[24]：糖尿病教育項目缺乏系統(tǒng)評價及權威機構認證，教員沒有準入制度，教育與行為管理脫節(jié)，尤其是對授權理論及評價工具的研究及實踐更少。國內(nèi)牟利寧等[25]首次嘗試運用授權理論對54例糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損患者進行糖尿病教育，結果顯示授權教育后患者的各項指標均有明顯改善。葉會玲[26]對授權理論在糖尿病教育中的應用進展進行了綜述，包括授權定義和以授權為基礎的DSME指導原則、方法、實施、評價指標及國內(nèi)外研究現(xiàn)狀等。

6 結 語

通過近20年的發(fā)展，授權教育已為全世界糖尿病教育者逐漸接受和采用，以授權為基礎的糖尿病自我管理教育也取得了顯著的效果。國內(nèi)進行糖尿病授權教育起步較晚，教育者應結合國情，積極開展以授權為基礎的糖尿病自我管理教育，建立評價工具，更好地幫助患者實施自我管理，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

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