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        64排螺旋CT對急性腸系膜上動脈栓塞的診斷價值

        2011-04-08 13:54:56馬建勇費錫峰
        關鍵詞:腸壁腸系膜積液

        馬建勇 費錫峰

        (江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院影像科 江蘇無錫 214002)

        急性腸系膜上動脈栓塞(superior mesenteric arterial embolism,SMAE)是一種少見外科急腹癥,該病起病急,進展快,缺乏臨床特異性,早期診斷困難,其病死率非常高,大約在53% ~93%[1]。近年來,隨著多層螺旋CT特別是64排及64排以上螺旋CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)的廣泛應用,SMAE的早期診斷率明顯提高,病死率不斷降低。筆者回顧性分析我院2008年至今收治的9例確診為SMAE的患者,分析其CT表現(xiàn),旨在探討其CT檢查價值并提高對該病的CT診斷水平。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組患者9例,男6例,女3例,年齡48~79歲,平均61歲。臨床癥狀包括無明顯誘因下突發(fā)持續(xù)劇烈腹痛6例,3例早期就診者體征較輕,伴有輕中度腹痛及惡心、嘔吐,5例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。既往有心律失常7例,糖尿病2例,冠心病3例,腦梗死2例。

        1.2 方法 采用東芝Aquilion 64排MSCT機,Mal1inckmdt高壓注射器。掃描參數(shù):層厚0.5mm,準直0.5mm,球管轉(zhuǎn)速0.5s/r。對比劑優(yōu)維顯(370mgI/mL)70~90mL,流率3mL/s,掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣,行平掃及增強3期掃描,將掃描得到的動脈期原始橫斷面圖像重建后數(shù)據(jù)傳輸至診斷工作站,進行圖像后處理。重建的方式有容積再現(xiàn)(VRT),曲面重建(CPR),多平面重建(MPR),最大密度投影(MIP)和CT仿真內(nèi)鏡成像技術(CTVE)。重組后對腸系膜上動脈及其分支進行觀察,同時觀察周圍臟器情況。

        2 結(jié)果

        9例患者均有腸系膜上動脈內(nèi)充盈缺損,動脈增粗3例,腸腔擴張、積氣積液7例,腸壁增厚5例,腸壁變薄2例,腹腔積液3例,其中2例手術治療好轉(zhuǎn),1例血管介入治療好轉(zhuǎn),4例溶栓治療好轉(zhuǎn),2例由于病危無法接受治療而死亡。

        3 討論

        SAME是一種由于腸系膜上動脈突然阻塞而引起血運中斷或減少,腸管營養(yǎng)受損的疾病,血栓大多數(shù)來源于心源性附壁血栓,患者常多合并心臟瓣膜病、心律失常特別是房顫、冠心病、糖尿病等[2]。本組病例中7例有心律失常史,3例有冠心病病史,2例有糖尿病病史。SAME起病急,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,早期診斷相當困難,易造成誤診與漏診,一般情況下不及時治療可危及生命。目前主要依靠影像學檢查診斷,檢查方法主要有數(shù)字減影血管造影(DSA)、MR血管成像(MRA)、多層螺旋CT血管成像(multislic spiral CT angiography,MSCTA)及彩色多普勒超聲等。

        急性腸系膜上動脈缺血主要由腸系膜上動脈栓塞所致,常累及整段腸系膜上動脈,也有較局限者。栓塞后的CT直接征象為:腸系膜上動脈發(fā)出后,動脈顯影中斷,可見圓形或半月形充盈缺損,遠端血管完全或不完全閉塞。周圍臟器改變包括:①腸壁增厚,最典型為環(huán)形增厚。增厚由黏膜水腫、出血及缺血腸壁的繼發(fā)感染引起,本組中有5例。②腸腔擴張伴積液(成分為腸壁滲出液或血液),這主要與腸蠕動減慢有關。本組中有7例。③腸壁一部分腸壁增厚,另一部分腸壁菲薄,可能是由于兩部分腸管發(fā)生缺血時間不同而產(chǎn)生。其他征象包括平掃時腸系膜上動脈密度增高,腸系膜血管增粗,腸系膜靜脈及門靜脈積氣、腸系膜增厚、腹腔積液等。臨床鑒別診斷主要與急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻等鑒別,CTA顯示腸系膜上動脈管腔內(nèi)充盈缺損可以明確診斷。

        一直以來,DSA是血管檢查的“金標準”,但因其有創(chuàng),操作復雜,價格昂貴,沒有橫斷面層面影像,應用上有并發(fā)癥和死亡的危險性,不宜作為常規(guī)檢查;彩色多普勒超聲操作簡便、無創(chuàng),檢查成本相對較低,理論上可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈血栓圖像,但易受呼吸運動及腹部腸氣干擾大而影響檢出率;MRA無電離輻射,可不注射造影劑,但檢查時間較長,圖像難以準確顯示周圍血管情況。64層CT出現(xiàn)前,MSCTA雖然優(yōu)勢漸顯,但由于z軸分辨率的限制,空間分辨率有限,小于2mm的小血管常難以顯示[3]。64層螺旋CT出現(xiàn)后,實現(xiàn)了在亞毫米基礎上達到像素的各向同性,獲得的容積數(shù)據(jù)可以重建不同角度和平面的圖像,64層螺旋CT能顯示2mm以下的血管(顯示率達98.5%),其中對1~2mm管徑的血管顯示率最高,能發(fā)現(xiàn)遠端動脈阻塞、出血等病變,從而更接近DSA的顯像效果,同時由于能觀察血管周圍情況,對血管病變的定性、定位診斷具有顯著的優(yōu)勢。MPR可以根據(jù)需要顯示腸系膜上動脈與周圍組織器官在矢狀位、冠狀位或任意斜位圖像上的關系。MIP可以很好地顯示動脈狹窄、擴張、充盈缺損。CTVE可顯示血管內(nèi)壁的情況,對管腔內(nèi)的栓子、粥樣斑塊等均能清晰顯示。有研究表明,MSCTA檢查對腸系膜上動脈缺血病變診斷的敏感性和特異性可分別達到93% 和100%[4]。因此,MSCTA較DSA更適合于腸系膜上動脈成像,是腸系膜上動脈栓塞最有價值的檢查方法。

        隨著我國人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的上升,此病的發(fā)病率也逐年增加,因此,能夠早期診斷急性腸系膜上動脈栓塞是及時治療和改善預后、提高患者生存率的關鍵。MSCTA通過后處理成像能多角度、多方位觀察腸系膜上動脈及周圍臟器,這為臨床提供了豐富的影像診斷信息,更為本病的治療及早期診斷起到重要作用。綜上所述,隨著64層及更高層螺旋CT的廣泛應用,MSCTA將成為診斷腸系膜上動脈栓塞的首選影像學檢查。

        [1]Kirkpatrick ID,Kroeker MA,Greenberg HM.Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acutemesenteric is-chemia:initial experience[J].Radiology,2003,229(1):91

        [2]殷好治,倫俊杰,肖春芳,等.急性腸系膜上動脈急性栓塞的早期診斷及血管內(nèi)治療[J].中國介入放射學,2008,10:320

        [3]Fishman EK.CT angiography:clinical applications in the abdomen[J].Radiographics,2001,21:3

        [4]Ofer A,Abadi S,Nitecki S,et al.Multi- detector CT angiography in the evaluation of acutemesenteric ischemia[J].Eur Radiol,2009,19:24

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