殷貴蘭 王恒進

目前,大多數(shù)維持性血液透析病人以自身血管動靜脈內(nèi)瘺或人工血管動靜脈內(nèi)瘺作為長期血管通路。20世紀 80年代后期,因Permcath導管不影響血液動力學、不需要反復穿刺、多個留置部位的可選擇性、操作簡便快捷,Permcath導管作為臨時或長期血管通路應用于血液透析治療。另外隨著血液透析技術的進步,血液透析壽命的延長,病人外周血管的耗損等因素又進一步增加其應用[1]。現(xiàn)對我院兩年 Permcath導管進行總結(jié)和分析,探討其護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年 9月 ～2009年 9月,我院應用 Permcath導管病人35例次,其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導管 31例次,左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導管 2例次,右側(cè)鎖骨下靜脈留置導管 1例,右側(cè)股內(nèi)靜脈留置導管 1例次。病人年齡(54±15)歲,血液透析時間 4～21個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎 18例,糖尿病腎病 9例,高血壓良性腎動脈硬化 4例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1例。

1.2 方法

均采用Quinton Permcath雙腔導管,長度 36 cm,這種導管由硅膠和聚胺基甲酸酯等材料制成,質(zhì)地較臨時導管軟,在導管的皮下部分有 1～2個滌綸絨氈套,使導管固定于皮下。常規(guī) 0.5%碘伏皮膚消毒,2%利多卡因局部麻醉,使用Quinton Permcath雙腔導管,以體表標記為準,采用 Selding技術及撕脫型擴張導管置管法[2]。皮下導管部分長約 15 cm,滌綸套距導管皮膚出口處 2～3 cm處縫合固定。導管出口處使用無菌紗布覆蓋。

2 結(jié) 果

2.1 帶管時間

32例病人帶管時間 4～21個月,平均帶管時間為 10.7個月。4例次因非導管因素死亡,1例次因?qū)Ч芨腥景纬?1例次因?qū)Ч芏氯纬?/p>

2.2 并發(fā)癥

本組病人中,發(fā)生導管相關感染 4例次,1例次為局部感染,3例次為菌血癥。1例次局部感染表現(xiàn)為導管處皮膚紅腫、潰爛,經(jīng) 0.5%碘伏消毒、百多邦軟膏涂抹及全身相關抗生素治療 2周后好轉(zhuǎn)。3例經(jīng)抗生素治療后,有 2例次好轉(zhuǎn),另外 1例次無效而拔除導管。發(fā)生導管位置不當 2例次,表現(xiàn)為導管留置后的即刻血流量不足,重新調(diào)整位置后均能繼續(xù)使用。發(fā)生血栓 6例次,先將導管腔抽成“真空”,以尿激酶 2萬U/ml注人堵塞的管腔,60min后如無效再重復治療 1次,導管內(nèi)血栓 5例次,治療有效;其余 1例次治療無效而拔除導管。

3 護 理

3.1 健康教育

留置導管前,護士應將留置中心靜脈導管的目的、意義告知病人及家屬,讓其了解有關導管的護理知識、常見并發(fā)癥及預防措施,避免置管部位過度活動,注意保持穿刺部位清潔、干燥等,使病人積極配合治療,預防感染、導管脫出、出血等并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的自我護理能力[3]。

3.2 導管留置期間的護理

導管留置期間,醫(yī)護人員嚴格無菌操作,戴口罩、帽子、手套,病人也戴口罩,操作中避免與病人交談。加強病人生命體征的監(jiān)測,妥善固定導管,保持局部敷料清潔、干燥,肝素帽每周更換 1次。如發(fā)現(xiàn)局部滲液、紅腫,應清除穿刺點和導管出口處分泌物、血痂,涂百多邦軟膏,必要時加用抗生素封管。導管不能用于給藥、留取標本,避免導管內(nèi)細菌污染。

3.3 透析時留置導管的護理

透析開始前,常規(guī)消毒導管及周圍皮膚,更換敷料,取下肝素帽,浸泡于 0.5%碘伏中。用 0.5%碘伏消毒動靜脈管路末端,5ml注射器分別抽吸導管動靜脈端各 1～1.5ml,并將血液打在干凈紗布上,仔細觀察有無血栓,以確定管路通暢與否,若導管通暢無阻則用 10 ml注射器向?qū)Ч軇屿o脈端各推注生理鹽水 10 ml左右。在無菌操作下與透析管相連,遇導管不暢,不能排除是否由于血液在導管內(nèi)凝結(jié)所致時,切忌強行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體,以免凝結(jié)的血塊進入血液循環(huán)導致栓塞。透析過程中密切觀察導管有無扭曲、受壓,局部敷料有無滲血、滲液。透析結(jié)束時,用生理鹽水沖凈管腔內(nèi)血液,實現(xiàn)個體化封管,對于一般病人采用(肝素 6mg+1ml生理鹽水)動靜脈端各推 1.5 ml;對于高凝易堵塞病人采用(肝素 100 mg+1ml生理鹽水)肝素進行封管,即濃肝素封管。

4 討 論

如何做好Permcath導管的護理管理工作,延長其使用壽命,是我們工作的重點,而延長 Permcath導管的使用壽命,主要是預防和處理導管相關并發(fā)癥[2],Permcath導管的主要并發(fā)癥為感染、導管位置不當及血栓形成。感染途徑最主要是通過導管開口直接污染,皮膚置管部位導致的感染較少見。因此,加強導管操作過程的無菌觀念和消毒,是確保減少感染的關鍵[4],醫(yī)護人員應嚴格無菌操作,操作中避免與病人交談,消毒范圍直徑＞5 cm,并且 Permcath導管留置的位置應首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈,而左側(cè)頸內(nèi)靜脈、兩側(cè)鎖骨下靜脈及股靜脈盡量避免使用,因其有較高的血流量不足、血栓形成、感染及血管狹窄發(fā)生率。導管血栓一般發(fā)生在留置導管后 20～90 d,主要表現(xiàn)為不能維持有效的血流量,因此,選擇合適的導管內(nèi)肝素封管方法是防止血栓的主要方法[5]。護士應做好Permcath導管的護理工作,預防并發(fā)癥的發(fā)生,從而延長 Permcath導管的壽命。

[1] NKF-DOQIClinical Practice Guidelines For Vascular Access.Tunneled cuffed catheter[J].Am JKidney Dis,1997,30(3):157-158.

[2] 卞維靜,張 凌,付芳婷,等.帶 CUFF中心靜脈導管作為血液透析通路的臨床分析[J].中國血液凈化,2002,12:16-18.

[3] 馬曉紅,葉朝陽,費麗萍,等.帶滌綸環(huán)深靜脈留置導管功能喪失的原因與護理[J].上海護理,2005,5:4-6.

[4] Saeed Abdulrahman I,A l Mueilo SH,Bokhary HA,et al.A prospective study of hemodialysis access-related bacterial infections[J].Infect Chemother,2002,8:242-246.

[5] 葉朝陽,袁志忠,秘愛琴,等.長期留置導管在維持性血液透析病人的應用與隨訪[J].中華腎臟病雜志,2001,5:342-344.