劉春雨

胃十二指腸梗阻是胃、十二指腸以及周?chē)K器惡性腫瘤侵蝕壓迫引起,為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,主要表現(xiàn)為頑固性惡心、嘔吐、腹脹及進(jìn)食困難,病人全身情況較差,并發(fā)癥及合并癥較多[1]。傳統(tǒng)的外科處理方法風(fēng)險(xiǎn)較大,往往由于病人病情嚴(yán)重不能耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥而應(yīng)用受限。經(jīng)內(nèi)鏡介入治療消化道狹窄、梗阻性病變是近年來(lái)出現(xiàn)的一種微創(chuàng)技術(shù),為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治疾病開(kāi)拓了新的治療途徑[2,3]。我科 2006年 1月 ～2008年 12月對(duì) 28例胃十二指腸惡性梗阻病人在內(nèi)鏡聯(lián)合X線(xiàn)下行金屬支架置入術(shù),取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 28例,均經(jīng)胃鏡、CT、MRI、病理等確診為胃十二指腸惡性梗阻。男 16例,女 12例,年齡 35～76歲,平均(54.1±10.8)歲。腫瘤部位:胃竇腫瘤 11例,胰腺腫瘤 7例,膽囊腫瘤 3例,壺腹部腫瘤 3例,肝門(mén)部腫瘤 1例,其他部位腫瘤壓迫、浸潤(rùn)十二指腸 3例。梗阻部位:幽門(mén)或吻合口及以上梗阻 13例,幽門(mén)吻合口以下 7例,聯(lián)合梗阻 8例。所有病人或因年邁體弱,或伴有心肺疾病、腹水、腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)等不宜或拒絕根治切除手術(shù)。

1.2 方法

(1)在心電監(jiān)護(hù)、吸氧狀態(tài)下,內(nèi)鏡進(jìn)入胃十二指腸腔,觀(guān)察狹窄部位、程度,在狹窄處注入造影劑,X線(xiàn)透視下了解病變阻塞范圍、部位、程度。(2)鏡頭對(duì)準(zhǔn)狹窄口,從活檢孔道插入黃斑馬導(dǎo)絲至十二指腸水平段遠(yuǎn)端或近端空腸,退出內(nèi)鏡并保持導(dǎo)絲插入位置,在 X線(xiàn)透視下,將選好的金屬支架及置入器沿導(dǎo)絲送入狹窄部位,將支架后定位后逐步緩慢釋放支架。(3)部分病人用 2T240型前視鏡經(jīng)內(nèi)鏡鉗道(TTS)方式置入,即循導(dǎo)絲將支架推送系統(tǒng)(10 Fr)自?xún)?nèi)鏡鉗道插入狹窄部,越過(guò)狹窄段遠(yuǎn)端,借助 X線(xiàn)透視和內(nèi)鏡直視,使支架遠(yuǎn)端超出狹窄段 2 cm,近端超出 1～2 cm,然后在直視下逐步釋放支架。(4)支架釋放后,均需在內(nèi)鏡和 X線(xiàn)透視聯(lián)合下,了解支架位置及開(kāi)放程度,若支架長(zhǎng)度或位置未達(dá)到預(yù)期要求,應(yīng)及時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡校正。(5)無(wú)論是鉗道內(nèi)置入還是非鉗道內(nèi)置入,置入支架過(guò)程中需遵循“邊放邊拉”的原則,即先滿(mǎn)足遠(yuǎn)端,在X線(xiàn)透視下觀(guān)察遠(yuǎn)端已打開(kāi)后,邊釋放邊往近端拖拉,對(duì)近端準(zhǔn)確定位后再完全釋放支架。

1.3 結(jié)果

本組 28例病人置放支架 29次共 29枚,置 2枚支架 1例,成功率為 100%。其中 18例采取經(jīng)內(nèi)鏡鉗道(TTs)方式釋放支架,10例為經(jīng)導(dǎo)絲直接釋放。支架置入后內(nèi)鏡及X線(xiàn)透視檢查示:支架均定位準(zhǔn)確、通暢。28例支架放置后 1～3 d梗阻癥狀得到緩解或消除,平均住院 5.5 d后好轉(zhuǎn)出院。帶支架生存 3～15個(gè)月,平均生存期 6.3個(gè)月。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 完善常規(guī)檢查,如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、B超、胸片等結(jié)果有無(wú)異常,行碘過(guò)敏試驗(yàn),經(jīng)胃鏡、腹部平片及胃十二指腸造影等明確幽門(mén)、吻合口或十二指腸惡性梗阻部位、程度及長(zhǎng)度,了解重要臟器功能,謹(jǐn)慎排除手術(shù)禁忌證。

2.1.2 心理護(hù)理 胃、十二指腸惡性梗阻多屬腫瘤晚期,病人病程較長(zhǎng),全身狀況差,有嘔吐、腹水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,且病人及家屬對(duì)手術(shù)治療期望過(guò)高。應(yīng)詳細(xì)介紹金屬支架置入術(shù)的目的、基本操作過(guò)程、優(yōu)越性、配合要點(diǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術(shù)前后的注意事項(xiàng),解釋支架置入可以改善癥狀,但不能根治疾病。同時(shí)介紹以往手術(shù)成功病例,消除其緊張、恐懼心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心,簽署手術(shù)知情同意書(shū),取得病人與家屬的同意。

2.1.3 病人準(zhǔn)備 病人禁食、胃腸減壓、消化道梗阻導(dǎo)致反復(fù)嘔吐等易引起水電解質(zhì)失衡,必須經(jīng)靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡,因會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng),不主張腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充[4]。術(shù)前禁食、禁水 24h以上,放置胃管行胃腸減壓,必要時(shí)遵醫(yī)囑洗胃。術(shù)前 15min肌內(nèi)注射哌替啶 50mg、地西泮10mg,口服多效去泡劑 10ml,以解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、局部麻醉。取下帶金屬的物品、配飾及活動(dòng)性假牙交于病人家屬保管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

病人取左側(cè)屈膝臥位,置入牙墊,給予吸氧,監(jiān)測(cè)生命體征,緩慢靜推丙泊酚(2.5mg/kg)行全身靜脈麻醉,待病人不能應(yīng)答、吞咽動(dòng)作消失后配合醫(yī)師開(kāi)始插鏡檢查。術(shù)中密切配合,注意觀(guān)察病人生命體征、腹痛、腹脹、意識(shí)、瞳孔、面色等變化。心肺功能不良者持續(xù)吸氧并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護(hù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀(guān)察 術(shù)后臥床休息 1～3 d,避免劇烈活動(dòng)引起支架移位。密切監(jiān)測(cè)生命體征(特別是血壓、心率)和可能出現(xiàn)的癥狀,如有無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血、便血、黃疸等情況,出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。

2.3.2 心理護(hù)理 病人對(duì)治療的期望值很大,一旦術(shù)后出現(xiàn),疼痛加劇以及藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥,即產(chǎn)生焦慮、抑郁和恐懼心理,甚至表現(xiàn)為憤怒、怨恨、自暴自棄等,病人家屬也感到焦慮和痛苦[5]。因此,護(hù)士在術(shù)后應(yīng)耐心向病人解釋金屬支架置入術(shù)已順利完成,多與病人及家屬交流,進(jìn)一步消除病人顧慮,樹(shù)立信心。

2.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后根據(jù)病情需要進(jìn)食,支架置入 24 h后,若腹脹、嘔吐緩解,可進(jìn)食水和無(wú)渣流質(zhì)飲食,第 2～3 d開(kāi)始進(jìn)無(wú)渣飲食,注意防止因飲食導(dǎo)致支架移位、堵塞、脫落,做到有計(jì)劃、有規(guī)律進(jìn)食。禁食期間靜脈補(bǔ)充足夠能量,以滿(mǎn)足機(jī)體所需。

2.3.4 并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

2.3.4.1 出血的護(hù)理 本組 3例病人放置支架后出現(xiàn)局部少量出血,多因腫瘤質(zhì)脆、操作過(guò)程中支架擴(kuò)張摩擦所致。操作輕柔可減少或避免出血,量少時(shí)可自行止住,不予處理,量多時(shí)可內(nèi)鏡下噴灑 1:10000腎上腺素局部止血,效果良好。若術(shù)后出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、血壓下降等癥狀,應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道,輸液擴(kuò)容。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和止血藥 3 d,預(yù)防感染和出血。

2.3.4.2 腹痛的護(hù)理 腹痛是金屬支架置入后較常見(jiàn)的并發(fā)癥,程度不一,可能是置入支架后因支架內(nèi)徑過(guò)大或病變本身的原因?qū)е陋M窄處承受過(guò)大的張力,橫向壓迫正常組織造成的。本組有 8例病人在術(shù)后有輕、中度的腹部不適或疼痛,2～3 d后均自行緩解,必要時(shí)可給予口服鎮(zhèn)痛藥物或肌注止痛針。對(duì)支架置入當(dāng)日有劇烈疼痛的病人,需要排除穿孔可能。期間護(hù)士耐心向病人解釋疼痛的原因,以消除其緊張心理。

2.3.4.3 再狹窄的護(hù)理 支架再狹窄的原因包括炎性肉芽組織增生(多發(fā)生在支架置入術(shù)后 2周內(nèi))和腫瘤侵犯再次堵塞支架(支架置入 2周后),狹窄率從 0～50%不等[1]。本組僅 1例病人于術(shù)后 1月因腫瘤向支架內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā),出現(xiàn)腹脹、反復(fù)嘔吐等癥狀,經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)檢查后排除支架移位、食物堵塞、支架回縮和胃動(dòng)力異常,予放置第 2根支架后緩解。

2.3.4.4 其他并發(fā)癥的護(hù)理 金屬支架置入術(shù)后還應(yīng)注意有無(wú)支架阻塞(食物嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生引起)、移位(多見(jiàn)于原狹窄較輕或放化療后腫塊縮小)、脫落、胰腺炎及消化道穿孔等表現(xiàn),主要與操作技術(shù)、選用器械、支架類(lèi)型、病變位置形態(tài)等因素有關(guān),必要時(shí)術(shù)后行 X線(xiàn)攝片,觀(guān)察支架的位置及展開(kāi)情況。本組病人中均未出現(xiàn)以上嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.5 出院指導(dǎo) 囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,保持心情舒暢,注意勞逸結(jié)合;進(jìn)食少渣、粗纖維素含量少的飲食,避免進(jìn)食粘糯及刺激性食物,以免食物堵塞支架;遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定期到醫(yī)院復(fù)查,及時(shí)了解病情及支架通暢情況。

3 小 結(jié)

內(nèi)鏡聯(lián)合X線(xiàn)下金屬支架置入術(shù)是治療胃十二指腸惡性梗阻的有效措施,而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)排空快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低,能迅速緩解梗阻癥狀,恢復(fù)飲食,明顯改善病人生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。內(nèi)鏡與 X線(xiàn)聯(lián)合放置胃十二指腸支架可取長(zhǎng)補(bǔ)短:內(nèi)鏡檢查可清除胃內(nèi)容物,了解病變部位和性質(zhì),結(jié)合經(jīng)活檢孔 X線(xiàn)下造影可了解梗阻范圍和程度;內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔送入交換導(dǎo)絲能準(zhǔn)確順利將導(dǎo)絲越過(guò)梗阻段到達(dá)病變遠(yuǎn)端,較單純X線(xiàn)下引導(dǎo)更直觀(guān)、簡(jiǎn)便,提高了越過(guò)病變的成功率[6]。在護(hù)理過(guò)程中,有針對(duì)性地對(duì)病人實(shí)施護(hù)理措施,特別是術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中嫻熟有效的護(hù)理配合,術(shù)后做好病人的心理、飲食、康復(fù)指導(dǎo),積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥是手術(shù)成功的重要保證。

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