嚴(yán) 萍 姚志萍

嚴(yán)萍:女，大專，護(hù)師

譫妄是一種急性認(rèn)知功能障礙［1］，主要特點(diǎn)是患者在意識(shí)清晰度水平明顯降低的同時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)。臨床上部分急性心肌梗死(AMI)患者發(fā)病早期可并發(fā)譫妄，在疾病早期注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)，并及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，有利于患者疾病的早日康復(fù)。現(xiàn)將我院心內(nèi)科2007年6月～2009年11月收治的86例AMI并發(fā)譫妄患者的觀察護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者86例，男54例，女32例。平均年齡64歲。合并高血壓患者29例，糖尿病患者23例，肺部感染11例。既往有腦栓塞病史19例，腎功能衰竭7例。入院前有心肺復(fù)蘇史12例，反復(fù)發(fā)作急性左心功能衰竭16例。入院時(shí)低血壓10例。所有患者在入院前神志清楚，無(wú)定向力障礙。入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)思維混亂，情感障礙，視、聽(tīng)幻覺(jué)，定向力障礙。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診確診譫妄。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 早期高危因素的評(píng)估與護(hù)理觀察 入院后應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行高危因素評(píng)估，如高齡、有心肺復(fù)蘇史、合并急性左心功能衰竭長(zhǎng)時(shí)間未糾正、合并呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等。對(duì)于存在高危因素的患者，入院后24 h內(nèi)每2 h觀察患者意識(shí)1次，入院24 h以后，可適當(dāng)延長(zhǎng)意識(shí)狀態(tài)觀察時(shí)間，加強(qiáng)患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估，并做好交接班。本組患者均在入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)譫妄，夜間較日間發(fā)作多見(jiàn)。主要通過(guò)與患者語(yǔ)言交流，了解患者對(duì)時(shí)間和空間的定向力，以及認(rèn)知有無(wú)障礙，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)幻覺(jué)、定向力障礙表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師予以相應(yīng)檢查及處理。

2.2 針對(duì)性心理干預(yù) 對(duì)于焦慮不安、恐懼、緊張的患者，日常多與患者交流，及時(shí)了解患者的心理感受，并針對(duì)患者不同的感受和心理需求，給予相應(yīng)解釋與安慰，疏導(dǎo)患者緊張情緒。對(duì)于產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)的患者反復(fù)耐心告知目前真實(shí)情況，每天保持對(duì)患者至少早、中、晚3次意識(shí)狀態(tài)評(píng)估，抓住入睡前的時(shí)間，反復(fù)進(jìn)行定向力的刺激。對(duì)于高度緊張的患者，協(xié)助做松弛訓(xùn)練。

2.3 減少外源性刺激因素 病室內(nèi)燈光應(yīng)柔和，避免強(qiáng)光刺激。減少噪聲，語(yǔ)言輕柔。對(duì)患者治療操作前給予耐心解釋，緩解患者對(duì)治療的恐懼感，護(hù)理人員操作時(shí)應(yīng)輕柔，減輕疼痛刺激給患者帶來(lái)的不良影響，在患者病室內(nèi)注意交談?dòng)谜Z(yǔ)，避免使用可能引起患者對(duì)病情焦慮的語(yǔ)言。

2.4 保持患者良好睡眠 對(duì)于入睡困難的患者，應(yīng)積極采取有效措施，協(xié)助入睡。無(wú)論是入睡困難沒(méi)有得到解決的患者或是睡眠初醒處于朦朧狀態(tài)的患者，均應(yīng)做好安全防護(hù)?？杉佑秒p床檔;對(duì)使用機(jī)械通氣或主動(dòng)脈球囊反搏的患者有專人看護(hù)，必要時(shí)使用約束帶，以防止自傷及傷人，同時(shí)注意約束帶松緊適宜，避免局部皮膚破損。鎮(zhèn)靜藥物對(duì)譫妄有雙重作用，既能有效緩沖焦慮、幻覺(jué)等癥狀，也能損壞患者的智力、理解力，因此，使用鎮(zhèn)靜藥要慎重［2］。

2.5 注意血氧飽和度監(jiān)測(cè) 研究表明缺氧是誘發(fā)譫妄發(fā)作的因素之一［3］。入院后給予監(jiān)測(cè)血氧飽和度非常重要。對(duì)于血氧飽和度降低，特別是低于85%的患者，立即尋找缺氧原因。檢查吸氧導(dǎo)管，增加吸氧流量，必要時(shí)給予面罩吸氧，甚至機(jī)械通氣糾正缺氧。

3 結(jié)果

本組86例患者，經(jīng)過(guò)早期密切觀察均及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄狀態(tài)，經(jīng)過(guò)早期給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，早期病因治療，均恢復(fù)良好，出院后隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

急性心肌梗死后并發(fā)譫妄多發(fā)生于疾病早期。一般認(rèn)為患者本身基礎(chǔ)疾病如高血壓、腎功能不全、心功能不全等，是發(fā)病的主要因素，缺氧、心肺復(fù)蘇等引起腦缺血缺氧、心理應(yīng)激等因素，是誘發(fā)譫妄發(fā)作高危因素［4］。對(duì)于有以上基礎(chǔ)性疾病的急性心肌梗死患者，入院后護(hù)士應(yīng)立即給予評(píng)估，并在發(fā)病早期注意加強(qiáng)巡視，觀察患者意識(shí)狀態(tài)，盡量多陪伴患者，做好生活護(hù)理，取得患者信任，教會(huì)患者用意識(shí)控制法控制自己的緊張心理，反復(fù)講解心肌梗死先進(jìn)的治療手段，讓患者充滿信心，消除緊張、恐懼心理［5］。一旦發(fā)現(xiàn)患者存在譫妄狀態(tài)，應(yīng)立即給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)尋找原因并進(jìn)行糾正是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］劉春雪，王紅霞，章 潔，等.急性心肌梗死病人并發(fā)譫妄的影響因素分析和護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(5A):38 －40.

［2］李維斌，曲廣蓮，任淑杰.老年病人手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，21(4):371 －373.

［3］段成花.老年病人易患“ICU譫妄”的原因及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(5):17 －18.

［4］朱鳳雯.心理干預(yù)對(duì)心肌梗死病人急性期及恢復(fù)期的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(12):76 －78.

［5］蒿光艷，楊雪珍，屈學(xué)勤.急性心肌梗死患者心理問(wèn)題的分析與護(hù)理對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2004，10(5):340 －342.