馮星玲 劉傳 李偉娟

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院透析中心，貴州貴陽(yáng)550004）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析治療最常用的一條安全可靠和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的血管通路。糖尿病腎病患者由于動(dòng)脈粥樣硬化存在廣泛的血管病變，自身血管條件差，增加了造瘺手術(shù)的難度，致使內(nèi)瘺先天不良［1］。如何科學(xué)合理的對(duì)手術(shù)后病人進(jìn)行護(hù)理，保護(hù)內(nèi)瘺血管，促使內(nèi)瘺盡早成熟使用顯得尤為重要。現(xiàn)將我中心26例糖尿病腎病患者內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例糖尿病腎病患者，男15例，女11例，年齡40～70歲，平均年齡58歲，均為首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)，其中行鼻煙窩內(nèi)瘺［2］手術(shù)9例，行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺手術(shù)17例，患者每周透析2～3次，每次4h，血流量200～250ml／min，均為碳酸氫鹽透析。

1.2 結(jié)果 26例糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)均成功，8～10周后內(nèi)瘺均開(kāi)始正常使用，患者術(shù)后沒(méi)有感染、血栓、閉塞、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生；在透析過(guò)程中，2例患者穿刺部位有假性靜脈瘤形成。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 選擇患者非優(yōu)勢(shì)手臂上肢的血管做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，應(yīng)用多普勒超聲檢查了解患者血管條件，以保證手術(shù)的成功率；注意保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，避免在術(shù)側(cè)手臂抽血、穿刺，防止術(shù)側(cè)手臂皮膚抓傷，保持皮膚清潔；做好凝血時(shí)間、血常規(guī)、血生化等術(shù)前輔助檢查。

2.2 內(nèi)瘺的初期使用

2.2.1 穿刺點(diǎn)的選擇 穿刺點(diǎn)過(guò)近易造成動(dòng)脈狹窄，所以穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口3～5cm以上，針頭在血管上方與皮膚呈30°～40°快速進(jìn)針。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)呈向心性穿刺，穿刺點(diǎn)相距8～10cm以上，這樣可減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，防止血栓的形成。一般進(jìn)行繩梯式穿刺，極少數(shù)病人進(jìn)行紐扣式穿刺，穿刺部位應(yīng)輪流更換，切忌定點(diǎn)穿刺，以免引起滲血和形成假性動(dòng)脈瘤。

2.2.2 護(hù)理人員的選擇 選擇富有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)嫻熟的護(hù)理人員進(jìn)行初期穿刺，以保證一次成功。如初期穿刺失敗，應(yīng)立即拔針，切忌反復(fù)進(jìn)出損傷血管內(nèi)膜，引起內(nèi)瘺腫脹和動(dòng)脈狹窄。

2.2.3 穿刺點(diǎn)的壓迫 透析結(jié)束后的壓迫非常重要，用創(chuàng)可貼遮蓋穿刺點(diǎn)，用長(zhǎng)1.5cm、寬1.5cm、厚1cm的無(wú)菌紗布?jí)K壓迫穿刺點(diǎn)，壓迫力度為上下能捫及血管震顫為宜，壓迫15～30min即可達(dá)到止血目的。拔針角度為25°角，不要在針沒(méi)有完全拔出之前壓迫血管穿刺點(diǎn)。新瘺使用的血流量應(yīng)＜200ml／min，在距離穿刺點(diǎn)0.5～1.0cm處用中指或無(wú)名指的指腹進(jìn)行點(diǎn)狀壓迫。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 抬高患肢 術(shù)后囑患者抬高患肢＞30°，以利于靜脈回流，減輕末梢水腫；避免吻合口部位和靜脈近心端受壓；禁止在術(shù)側(cè)上肢扎止血帶、測(cè)血壓、負(fù)重等；術(shù)后24h密切觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢循環(huán)等情況，觀察手指是否發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動(dòng)受限等特征性的血供障礙現(xiàn)象，警惕竊血綜合征［4］的發(fā)生。

2.3.2 傷口及內(nèi)瘺口的觀察 叮囑患者術(shù)后避免術(shù)肢著力支撐，否則會(huì)導(dǎo)致滲血。注意觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫、疼痛等，保持傷口敷料清潔干燥，更換敷料時(shí)嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作，指導(dǎo)患者注意局部皮膚衛(wèi)生，保持局部皮膚清潔?；颊吒杏X(jué)疼痛時(shí)，對(duì)癥給予止疼藥。術(shù)后24h密切觀察內(nèi)瘺口的血流情況，用手觸摸有無(wú)震顫或用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日檢查內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。如發(fā)現(xiàn)血管雜音減弱或消失應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，及早給予處理，以確保內(nèi)瘺的通暢，防止血栓、狹窄、閉塞等情況的發(fā)生。

2.4 飲食護(hù)理 糖尿病腎病患者造瘺術(shù)后的飲食護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格按照糖尿病飲食原則進(jìn)食，并給予含優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素的食物，有助于傷口及內(nèi)瘺口早日愈合，促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟。

2.5 功能鍛煉 糖尿病腎病患者在造瘺手術(shù)3d后，可在瘺口以上做濕熱敷，每日早、中、晚3次，每次30min，水溫在42℃左右。術(shù)后一周，如傷口無(wú)特殊，就可使用術(shù)側(cè)手臂反復(fù)擠壓握力球。以頭靜脈怒張為有效，力度由小到大，逐漸增加強(qiáng)度和頻率［5］，握力球隨身攜帶，隨時(shí)都可以做握力功能鍛煉，既方便，又能達(dá)到鍛煉效果。如血管充盈仍不明顯，可用止血帶在術(shù)側(cè)上臂加壓至靜脈血管中度擴(kuò)張，持續(xù)15～30s后放松，每次持續(xù)30min，每日4～5次，能促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟，增加血管壁彈性。糖尿病腎病患者由于血管條件差、恢復(fù)慢，內(nèi)瘺成熟時(shí)間延長(zhǎng)，一般啟用時(shí)間在6～8周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

3 小結(jié)

對(duì)于維持性透析患者內(nèi)瘺是他們的生命線，而糖尿病腎病的患者往往又有血液粘稠度增高、高脂血癥、低蛋白血癥，增加了血栓形成的機(jī)會(huì)，而且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不易成熟，容易出現(xiàn)血栓、狹窄、閉塞、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，因此，做好糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理更具有十分重要的意義。選擇合適的穿刺部位、正確的進(jìn)針角度和方向、準(zhǔn)確的穿刺方法以及適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)壓迫方法，都可延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。采用科學(xué)的預(yù)防方法和護(hù)理措施，可以有效的減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且能促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟。

［1］ 徐斌，季大璽.血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的處理［J］.腎臟病與透析移植雜志，2005，14（2）：154.

［2］ 胡松花，李英民.鼻煙窩內(nèi)瘺優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)瘺在臨床中的應(yīng)用［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（5）：620－621.

［3］ 汪吉平.糖尿病腎病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，7（4）：482－429.

［4］ 劉瑞林，張麗紅，王玉柱.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺竊血綜合癥1例報(bào)告［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6（11）：636.

［5］ 王岷.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期使用的觀察與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，10（11）：1651－1652.