吳鶯燕 耿嬌霞 葉和松

（浙江省麗水市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江麗水323000）

陰莖癌的發(fā)生與包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，其中包皮垢對(duì)陰莖頭部的長(zhǎng)期刺激可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。2005年5月～2009年7月我院對(duì)24例陰莖癌患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，年齡39～83歲，平均63.2歲。有包莖史者7例，包皮過(guò)長(zhǎng)史者13例，病變形態(tài)表現(xiàn)為陰莖頭部及皮膚菜花樣腫塊，大小約1.5～7cm，并伴有感染性分泌物。13例伴有一側(cè)或雙側(cè)的腹股溝淋巴結(jié)腫大。在施行手術(shù)之前均經(jīng)取材活檢或陰莖部分切除術(shù)病理證實(shí)。病理診斷為高分化鱗癌17例，中分化鱗癌3例、低分化鱗癌3例、尖銳濕疣癌變1例。6例腹股溝淋巴結(jié)腫大為轉(zhuǎn)移癌，余均為炎癥性反應(yīng)增生。

1.2 治療方法 19例行陰莖部分切除術(shù)，1例行腫瘤局部切除術(shù)，4例行陰莖全切加尿道會(huì)陰部造口術(shù)。13例同期均行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢，6例活檢陽(yáng)性者，除1例拒絕行腹股溝淋巴結(jié)清掃外，其余術(shù)后均二期行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組1例行陰莖部切后腫瘤復(fù)發(fā)而再次行陰莖全切加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 結(jié)果 24例患者均順利手術(shù)，行腹股溝淋巴結(jié)清掃者3例出現(xiàn)皮瓣約0.5cm×3.5cm～2.0cm×5.5cm范圍壞死，予加強(qiáng)換藥后于術(shù)后28d痊愈，均未進(jìn)行植皮修復(fù)，2例出現(xiàn)不同程度淋巴漏，經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，局部加壓包扎，紅外線(xiàn)照射后自愈。術(shù)后隨防1～6年，3例因廣泛轉(zhuǎn)移而于術(shù)后2年死亡，其余患者存活至今，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。所有患者住院7～42d，平均17.9d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)充分了解患者的心理狀態(tài)及要求，幫助患者減輕心理壓力，認(rèn)真回答患者提出的所有問(wèn)題，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，使用抗生素治療局部感染，腹股溝淋巴結(jié)腫大者術(shù)前應(yīng)用抗生素1周，以控制局部炎癥，減少術(shù)后術(shù)口感染的機(jī)會(huì)，保證患者充分休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)耐受性和減少并發(fā)癥。術(shù)前晚灌腸或術(shù)前1d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，及時(shí)了解排便情況。對(duì)特別緊張影響睡眠的患者術(shù)前晚給安定片口服，保證睡眠的同時(shí)也可預(yù)防血壓偏高。

2.1.3 局部護(hù)理 術(shù)前用1∶5 000高錳酸鉀溶液浸泡陰莖3～5d，每天2～3次，每次15～20min，如有破潰感染的應(yīng)先予清創(chuàng)換藥，及時(shí)更換浸濕的衣褲，盡量保持會(huì)陰及陰莖的清潔干燥。術(shù)前半小時(shí)剃去陰毛，并用肥皂水和清水徹底清洗陰莖和陰囊，備皮要仔細(xì)，應(yīng)避開(kāi)破潰處。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 疼痛 為患者提供舒適的臥位及安靜的休息環(huán)境。給病人翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止管道滑脫或扭曲，操作中盡量避免給病人增加痛苦，陰莖部分切除術(shù)后3～5d內(nèi)，口服鎮(zhèn)靜劑和已烯雌酚，防止夜間陰莖勃起引起疼痛，也可避免術(shù)后出血或傷口崩裂。觀(guān)察疼痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，觀(guān)察藥物療效及副作用。

2.2.2 引流管的護(hù)理 行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后，難免會(huì)有淋巴液、組織液和一些滲血淤積在皮瓣下，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引可及時(shí)吸出積血、積液，并能迅速縮小死腔，使皮瓣與肌肉組織貼附緊密。護(hù)理人員應(yīng)接好負(fù)壓吸引瓶，持續(xù)負(fù)壓8～12kPa吸引，一般持續(xù)負(fù)壓吸引10d～2周，此時(shí)皮瓣基本愈合且淋巴管側(cè)支循環(huán)建立［1］。妥善固定好引流管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、脫落。并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。當(dāng)淋巴液少于10ml時(shí)拔除引流管。

2.2.3 尿道乳頭護(hù)理 行陰莖全切者，密切觀(guān)察乳頭的活力、形態(tài)、大小，有無(wú)出血、壞死、水腫。正常的乳頭應(yīng)鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤(rùn)。顏色蒼白，可能病人的血紅蛋白低；顏色暗紅或淡紫色，可能是術(shù)后早期缺血；若外觀(guān)局部或完全變黑，表示發(fā)生了缺血壞死。保持乳頭清潔，及時(shí)清理分泌物，做好會(huì)陰部護(hù)理，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.4 活動(dòng) 行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)后下肢制動(dòng)，尤其髖關(guān)節(jié)制動(dòng)5d，以防皮瓣滑動(dòng)漂?。?］。嚴(yán)密觀(guān)察病人下肢溫、濕度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。為促進(jìn)下肢血液、淋巴的回流，減少切口的張力，可采用雙下肢取屈膝外展位，抬高下肢，半臥位，以防皮瓣滑動(dòng)漂浮，定時(shí)翻身，加強(qiáng)主被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者做腳趾的活動(dòng)，腳腕的伸屈和旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢及陰囊水腫、靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥。撤除加壓包扎后適時(shí)下床活動(dòng)。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后6h后流質(zhì)飲食，次日改半流質(zhì)飲食并逐漸過(guò)渡到普通飲食，選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，多食新鮮蔬菜、水果，保證足夠營(yíng)養(yǎng)，多飲水，以利兩側(cè)腹股溝創(chuàng)口的愈合。

2.2.6 并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

2.2.6.1 切口感染 行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后，由于手術(shù)部位皮瓣血液循環(huán)障礙及靜脈、淋巴液回流不暢，手術(shù)范圍大、皮下脂肪去除、切口容易發(fā)生感染，應(yīng)注意觀(guān)察敷料是否干燥，如有潮濕應(yīng)及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，觀(guān)察傷口有無(wú)紅腫，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、體溫變化，定時(shí)做引流液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后保持尿管與尿道外口連接部的清潔，每天用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，避免尿道外口感染。如感染可能引起尿道外口狹窄。

2.2.6.2 皮瓣壞死 術(shù)后必須嚴(yán)密觀(guān)察皮瓣的血運(yùn)及傷口愈合情況，觀(guān)察皮瓣色、溫度，正常情況下色澤紅潤(rùn)，如果色澤呈現(xiàn)暗紫色，表示血運(yùn)不佳，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.6.3 淋巴漏 腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，淋巴漏導(dǎo)致皮下積液，另外淋巴漏后水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)的丟失，加劇術(shù)后低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響傷口的愈合甚至導(dǎo)致傷口感染，術(shù)后早期傷口需加壓包扎或沙袋壓迫，采用持續(xù)的負(fù)壓吸引，防止死腔形成，常用0.5kg左右的沙袋壓迫雙側(cè)腹股溝處，避免重物壓迫，觀(guān)察雙側(cè)負(fù)壓引流是否通暢，引流液的量、顏色與氣味。

2.2.6.4 淋巴水腫 由于淋巴清掃術(shù)破壞了下肢的正常淋巴回流，術(shù)后可引起下肢水腫，本組有1例發(fā)生術(shù)后輕度下肢水腫，即囑患者抬高下肢，穿高彈力襪和利尿，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖配和復(fù)方丹參靜脈滴注以促進(jìn)淋巴管通暢和擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)后好轉(zhuǎn)。

2.2.7 健康教育及出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者多進(jìn)高蛋白、高熱量、無(wú)刺激性食物。加強(qiáng)體育鍛煉，以提高機(jī)體免疫力。多與朋友聯(lián)系，參加一些娛樂(lè)活動(dòng)，如晨練、散步，與患者談心，指導(dǎo)患者不要多思、疑慮，要保持心情愉快，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。每3個(gè)月或6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次。

3 小結(jié)

陰莖癌多因包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖反復(fù)感染所致。陰莖癌雖然死亡率低于其他惡性腫瘤，但它是一種具有嚴(yán)重危害的疾病，術(shù)后生活質(zhì)量低下，對(duì)患者的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病的本身。淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后密切觀(guān)察患者的病情，保持會(huì)陰部的清潔、干燥，做好各種管道護(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)和積極處理并發(fā)癥，加強(qiáng)健康教育，同時(shí)做好心理護(hù)理，使患者重新恢復(fù)生活自信，戰(zhàn)勝疾病，可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 葉定偉，朱耀，姚旭東，等.陰莖癌根治性髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的改進(jìn)［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21（3）：164－166.

［2］ 楊宏，雷永虹，秦?fù)P，等.陰莖癌根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)改良的體會(huì)［J］.云南醫(yī)藥，2010，31（1）：34－36.