姜定湘 胡玲 彭麗紅 劉小艷 孫陽丹 陳靜琦

（湖南省兒童醫(yī)院手術(shù)室，湖南長(zhǎng)沙410007）

兒童下肢成角畸形，可因創(chuàng)傷、感染、基因、腫瘤、代謝或外力因素引起［1］，是兒童相當(dāng)常見的肢體力線異常。8字鋼板法治療兒童成角畸形及10歲以下骨骺釘治療兒童下肢成角畸形在美國首先開展［2］。此手術(shù)是我院近幾年來新開展的一種矯正兒童下肢成角畸形的新技術(shù)，它操作簡(jiǎn)單，效果確切，并發(fā)癥低，為矯正兒童下肢成角畸形提供了一種全新的理念和技術(shù)［3］?，F(xiàn)將此手術(shù)的術(shù)中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月～2010年6月我院行8字鋼板半骺板阻滯術(shù)治療兒童下肢成角畸形30例，其中男15例，女15例。年齡1.5～15歲，平均年齡6.4歲，單側(cè)手術(shù)21例，雙側(cè)9例。麻醉方法：靜復(fù)全麻加氣管插管。

1.2 手術(shù)方法 C型臂透視下確定股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骺板位置及8字鋼板固定位置。下肢驅(qū)血，氣壓止血帶加壓止血，切開皮膚用直徑0.8～1mm克氏針做導(dǎo)針，脛骨遠(yuǎn)端正側(cè)位透視下確定脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)半骺板固定的螺釘位置，用空心鉆閥鉆入，再用空心拉力螺釘沿導(dǎo)針擰入，勿損傷骺板及關(guān)節(jié)軟骨。對(duì)于膝外翻病人切口位于膝內(nèi)側(cè)，膝內(nèi)翻側(cè)切口位于膝外側(cè)，C型臂透視下檢查空心拉力螺釘固定位置良好。清點(diǎn)器械、敷料無誤，可吸收縫線逐層縫合切口，包扎傷口。

1.3 結(jié)果 除1例發(fā)生螺釘退出療效不佳外，其余29例均獲得了滿意療效。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 特殊器械準(zhǔn)備 除常規(guī)器械以外，應(yīng)備大小合適的8字鋼板、空心拉力螺釘盒、克氏針、六角形螺釘起子、電動(dòng)手搖鉆、驅(qū)血帶等，并將這些特殊用物高壓蒸汽滅菌備用。

2.1.2 8字鋼板尺寸大小及螺釘長(zhǎng)度的選擇方法根據(jù)患兒年齡骺板寬度及透視下X線的實(shí)際情況測(cè)量結(jié)果來選擇，術(shù)前在數(shù)字化X線光片上測(cè)量出骺板的厚度，即可預(yù)計(jì)8字鋼板的長(zhǎng)度。螺釘長(zhǎng)度以不超過或達(dá)到骨骺和干骺端中線為宜。

2.1.3 房間準(zhǔn)備 此手術(shù)應(yīng)選擇在防輻射專用手術(shù)間、C型臂透視專用手術(shù)床進(jìn)行，將麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀置于手術(shù)床頭的左右側(cè)，電動(dòng)氣壓止血帶機(jī)及高頻電刀置于手術(shù)床的左側(cè)，C型臂透視機(jī)置于手術(shù)床的右側(cè)，器械車置于床尾端。各種儀器設(shè)備性能良好，均處于備用狀態(tài)。手術(shù)時(shí)調(diào)節(jié)室溫24～26℃。

2.1.4 術(shù)前訪視 術(shù)前1d訪視患兒及家長(zhǎng)，了解病情，除常規(guī)訪視外，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行?？圃L視，并注意個(gè)體差異，有針對(duì)性訪視。詢問家長(zhǎng)患兒有無感冒，檢查患兒局部及全身皮膚有無感染病灶，切口備皮是否符合要求，查看牙齒有無松動(dòng)，察看患兒行走情況，根據(jù)病情決定是否平車接病人。交代禁食禁飲事宜及注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士的配合要點(diǎn)

2.2.1.1 嚴(yán)格各項(xiàng)查對(duì)制度 除與家長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起核對(duì)患兒基本情況以外，還應(yīng)仔細(xì)詢問患兒禁食、禁飲時(shí)間，仔細(xì)核對(duì)病人及手術(shù)肢體。

2.2.1.2 嚴(yán)格控制輸液速度及輸液溫度 首先必須建立有效的靜脈通道，并盡量選擇頭皮、上肢靜脈。用24G＃帶延長(zhǎng)管的靜脈留置針穿刺，連接三通及電腦輸液泵，調(diào)節(jié)滴速為6～10滴／min或18ml／（kg·h），并接上輸液恒溫加熱器。

2.2.1.3 氣壓止血帶的縛扎方法及壓力要求 根據(jù)患兒年齡大小胖瘦情況，選擇大小合適的氣壓止血袖帶，縛扎在小兒大腿上1／3，縛扎時(shí)一定要注意充氣管應(yīng)置于患兒近心端及大腿外側(cè)，松緊適宜，以能伸進(jìn)二指為宜，患兒大腿皮膚一定要平整千萬不能重疊，否則容易形成壓瘡，對(duì)于肥胖的小兒可采取3人縛扎法，即倆人雙手各抱住患兒大腿扎氣壓止血帶的上下緣部位，分別用力將患兒大腿皮膚肌肉向相反方向牽拉，露出縛扎部位，第三人將氣壓止血袖帶縛扎于患兒大腿上1／3處。氣壓止血帶不應(yīng)扎得太下，太下既影響止血效果又離切口太近，影響消毒鋪單。根據(jù)患兒年齡大小及胖瘦情況調(diào)節(jié)壓力至220～300mmHg，時(shí)間不宜超過1h。打氣時(shí)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生驅(qū)血完畢后進(jìn)行，放氣應(yīng)緩慢進(jìn)行，防止驅(qū)血肢體缺血而引起再灌注損傷。

2.2.1.4 術(shù)中注意保暖 因?yàn)樾g(shù)中低溫影響凝血機(jī)制，降低免疫能力，提高耗氧，增加心肺負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)麻醉藥物代謝時(shí)間，使麻醉時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)中采取的保暖措施重點(diǎn)放在調(diào)節(jié)好室溫及床溫。但一般不用熱水袋加溫，以防燙傷。液體使用輸液恒溫加熱器輸入。

2.2.1.5 C型臂透視機(jī)使用注意及防護(hù)要求 C型臂使用時(shí)要置于手術(shù)床的右側(cè)，使用時(shí)便于推進(jìn)推出。手術(shù)人員應(yīng)穿好防輻射防護(hù)服，及時(shí)關(guān)好手術(shù)間的門，與手術(shù)無關(guān)的人員不要進(jìn)入手術(shù)間，其他工作人員應(yīng)在觀察間觀看，C型臂透視機(jī)的接受球囊應(yīng)用無菌套套上，防止術(shù)中污染無菌手術(shù)臺(tái)面。

2.2.1.6 高頻電刀使用注意 檢查高頻電刀功能及報(bào)警裝置是否完好，選用兒童專用進(jìn)口負(fù)極片，粘貼于患兒肌肉豐滿處，根據(jù)年齡大小調(diào)節(jié)功率在20～35Hz，最好選用手控電刀筆頭。

2.2.1.7 選擇配套的電動(dòng)手搖鉆及充電電池，并預(yù)先充好電。

2.2.1.8 體位 取仰臥位，將患兒置于手術(shù)床中上1／3～2／3處，便于膝蓋透視的位置。

2.2.1.9 備好急救物品和藥品。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作，控制好參觀人數(shù)，防止切口感染。

2.2.1.10 嚴(yán)密觀察病情變化 觀察患兒生命體征、血氧飽和度變化，察看患兒嘴唇，指尖有無發(fā)紺。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取相應(yīng)有效的措施進(jìn)行搶救。

2.2.2 器械護(hù)士的配合要點(diǎn) 術(shù)前1d熟悉病情，了解手術(shù)步驟，術(shù)中準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械。提前20min洗手，檢查器械及用物是否齊全，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械敷料。提前套好C型臂球囊保護(hù)套，安裝好電動(dòng)手搖鉆的電池，檢查性能是否良好，并將定位克氏針剪成5根5cm長(zhǎng)備用，與醫(yī)生溝通，檢查所需8字鋼板與螺釘大小、長(zhǎng)短是否符合要求，另備普通繃帶、無影燈手柄、驅(qū)血帶、負(fù)壓引流瓶、高頻電刀頭等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位 術(shù)畢應(yīng)將患兒頭偏向一側(cè)，嚴(yán)密觀察病情變化，并及時(shí)吸出患兒呼吸道分泌物，防止患兒嘔吐形成嗆咳性肺炎或窒息。將患肢腘窩處用無菌巾墊高，注意肢體處于功能位置。

2.3.2 護(hù)送患兒至復(fù)蘇室或病房 與復(fù)蘇室或病房護(hù)士詳細(xì)交接班，常規(guī)備呼吸囊，根據(jù)病情需要備氧氣袋，保持輸液的暢通，將患兒病情、液體、病歷、用物與病房或復(fù)蘇室護(hù)士詳細(xì)交接班。囑她們及時(shí)給患兒上氧，接好心電監(jiān)護(hù)、并備吸引裝置。

2.3.3 與家長(zhǎng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng) 告訴家長(zhǎng)應(yīng)將肩墊墊在肩下，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。同時(shí)應(yīng)注意給患兒保暖，根據(jù)季節(jié)天氣變化及氣溫，蓋厚薄適當(dāng)?shù)谋蛔?，防止患兒術(shù)后感冒。

3 小結(jié)

此手術(shù)雖然不算大手術(shù)，但對(duì)每一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)要求甚高。真正體現(xiàn)了細(xì)節(jié)決定成敗，如果哪個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)備不全、不合適、配合不到位，都會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)程，甚至影響手術(shù)的效果和成功。

［1］ 杜曉杰，Peter M Stevens，王萃芳，等.8字鋼板法治療兒童下肢成角畸形［J］.中華矯形外科雜志，2006，14（15）：1140－1142.

［2］ Stevens PM，Maguire，Dales MD，et al Physeal staping for idopathicguna vaigum［J］.J Pediatr Orthop，1999，19（5）：645－646.

［3］ 梅海波.8字鋼板半骺板阻滯術(shù)治療兒童下肢成角畸形［J］.臨床小兒外科雜志，2010，9（4）：314－315.