王燕萍,張 瀅,裘麗珍

(浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州 310012)

老年期癡呆主要包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VaD)以及混合性癡呆,是基于大腦器質(zhì)性病變而出現(xiàn)的持續(xù)智能損害綜合征。癡呆中晚期,由于腦血管意外和/或AD晚期錐體外系癥狀的影響,常出現(xiàn)吞咽困難,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,常采用鼻胃管管飼以維持患者營(yíng)養(yǎng)。內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺(percutaneous endoscople gastrostomy,PEG)是一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的新方法,與傳統(tǒng)鼻飼和胃造瘺術(shù)相比,患者痛苦明顯減輕,但存在營(yíng)養(yǎng)、置管相關(guān)并發(fā)癥。2004年12月至2009年9月,本院老年病區(qū)對(duì)12例吞咽困難的老年癡呆患者行PEG,效果較好,現(xiàn)將并發(fā)癥觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例,男2例,女10例;年齡70～86歲,平均77.42歲;伴有腦血管后遺癥7例,AD錐體外系癥狀4例,小腦萎縮1例;12例患者在行PEG前已行鼻胃管管飼1～24周。

1.2 結(jié)果 12例置管一次成功。置管時(shí)間8 d～61月,平均21月。1例因肺炎加重及造瘺管漏,在置管后第8天死亡,1例PEG后15月因結(jié)腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移死亡,1例置管61月時(shí)在麻醉后換管時(shí)昏迷,9例造瘺管通暢在位,為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持,其中發(fā)生嘔吐2例、腹瀉1例、造瘺口周?chē)腥?例,經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。

2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.1 腹瀉與嘔吐 腹瀉、嘔吐是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率可達(dá)62%[1]。發(fā)生原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液配制不當(dāng)及灌注方法不當(dāng)、灌注速度過(guò)快、灌注量過(guò)大;乳酸和脂肪過(guò)多使?jié)B透壓過(guò)高、灌注液溫度過(guò)低,可引起腹瀉;長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素使腸道菌群失調(diào),也是引起腹瀉的原因。術(shù)后24 h經(jīng)造瘺管注食,先從少許等滲溫葡萄糖鹽水開(kāi)始,逐漸過(guò)渡至要素飲食,少量多次,逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)和量,最多至200 ml/次,6～7次/d;食物現(xiàn)用現(xiàn)配,保證無(wú)污染,必要時(shí)放入4°C冰箱中備用,但不能超過(guò)24 h;注入食物溫度適宜,一般38～40°C,以減少導(dǎo)致腹瀉的誘發(fā)因素[1],注入速度平穩(wěn)。本組2例在單次緩慢推注200 ml時(shí)出現(xiàn)嘔吐,經(jīng)抬高床頭、放慢灌注速度后癥狀好轉(zhuǎn);1例在用超廣譜抗生素9 d后出現(xiàn)腹瀉,5～6次/d,大便中無(wú)紅、白細(xì)胞,停用抗生素,管飼思密達(dá)并抗真菌治療2 d后好轉(zhuǎn)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低蛋白血癥是常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)失調(diào),多因患者營(yíng)養(yǎng)攝人不足或吸收障礙引起。注意營(yíng)養(yǎng)素的合理搭配,一般給予能全力、百普力和瑞素等,家屬自配食物以低脂、低鹽、低膽固醇、適量糖、豐富維生素為原則,葷素搭配;必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,如靜脈滴注20%人血白蛋白50 ml 1～2次,多能提高血清白蛋白含量;每1～2月復(fù)查血清白蛋白。本組 12例造瘺初期血紅蛋白(113.27±5.815)g/L、白蛋白(30.25±3.289) g/L,經(jīng)治療8～16周,血紅蛋白(121.64±7.24) g/L、白蛋白(33.86±3.08)g/L。

2.3 誤吸 誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,可能與食管反流有關(guān)。吸痰對(duì)患者刺激較大,管飼后馬上吸痰易引起胃內(nèi)容物反流,因此合理安排吸痰時(shí)間,管飼前進(jìn)行較徹底的吸痰,管飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰,防止胃內(nèi)容物反流入氣管[2];每次管飼前抽取胃內(nèi)容物,確定造瘺管在胃內(nèi),如果抽取的胃內(nèi)容物＞50 ml,將胃內(nèi)容物注回胃內(nèi),30～60 min后再檢查,如仍多表示胃排空延遲,當(dāng)＞150 ml時(shí),應(yīng)暫停輸入2 h[3];逐漸增加每次營(yíng)養(yǎng)液的輸入量,不可操之過(guò)急;注食時(shí)抬高床頭,安置患者半臥位,喂食完畢保持此姿勢(shì)30～60 min,必要時(shí)服用促胃腸動(dòng)力藥加快胃排空[4];發(fā)生吸人性肺炎后,積極吸痰、平喘,必要時(shí)給予抗感染治療。本組2例管飼后1 h突然出現(xiàn)呼吸急促,經(jīng)吸痰管吸出營(yíng)養(yǎng)液,予氨茶堿針0.25 g、甲潑尼龍針80 mg平喘及減輕氣道水腫,30 min后癥狀緩解。

2.4 造瘺管堵塞 經(jīng)造瘺管注入藥物及家屬自備的食物,可造成造瘺管堵塞。管飼前后用等滲鹽水或溫開(kāi)水沖洗造瘺管,以保持清潔、通暢;經(jīng)管輸注口服藥注意將藥物完全溶解,注入后用溫開(kāi)水沖洗,不可與食物混合輸注,確保藥物完全進(jìn)入胃內(nèi),并保持造瘺管通暢;自備食物用攪拌機(jī)制成勻漿,不用太粘稠食物,以防造瘺管堵塞;造瘺管發(fā)生堵塞則需更換,切勿用高壓沖洗或?qū)Ыz再通[4]。本組未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞情況。

2.5 造瘺口感染 感染通常是營(yíng)養(yǎng)液外滲殘留在造瘺口周?chē)?xì)菌繁殖引起,病原菌多來(lái)源于上消化道;置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、固定的蘑菇帽變型、腹壓增高是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液外滲的主要原因;沐浴時(shí)保護(hù)不當(dāng)是引起造瘺口感染原因之一。術(shù)前遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素;觀察造瘺口敷料有無(wú)滲液,每日換藥1次,持續(xù)7～10 d;造瘺口形成后,每日清潔造瘺口周?chē)つw1次,根據(jù)造瘺口敷料清潔情況,每周1～2次局部消毒、更換敷料;沐浴時(shí)避免淋濕造瘺處,保持造瘺口清潔干燥;定期檢查腹部情況,不大量注入奶類(lèi),避免發(fā)生腹脹[5]。本組1例患者PEG術(shù)后3 d造瘺口周?chē)t腫、有膿性分泌物,用2%過(guò)氧化氫清洗、碘伏消毒,遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素治療,1周后痊愈。

2.6 造瘺管漏 由于造瘺口大于造瘺管或因造瘺管移位,胃內(nèi)容物及灌入營(yíng)養(yǎng)液沿管周漏出,為外漏;也可漏入腹腔內(nèi),為內(nèi)漏。前者可更換大號(hào)造瘺管止漏,后者為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,需手術(shù)處理。注意觀察瘺口是否清潔,同時(shí)注意患者有無(wú)腹脹、腹肌緊張、呼吸急促的情況。本組1例患者造瘺后第6天原發(fā)病加重,出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng),以致出現(xiàn)造瘺管漏,呈板狀腹,家屬拒絕進(jìn)一步處理,2 d后死亡。

2.7 脫管 患者煩躁自行拔管、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)組件老化、翻身不慎拉脫是脫管的主要原因。癡呆患者平時(shí)喜摸索,覺(jué)不適時(shí)會(huì)自行拔除造瘺管。平時(shí)為患者穿好上衣,盡量不讓患者看到造瘺管,煩躁患者用腹帶固定、包扎;四肢約束,或手戴特制的連指手套;為患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔。發(fā)生脫管,立即停止喂食,取平臥位,用碘伏或75%乙醇消毒造瘺口外周;插入一次性無(wú)菌氣囊導(dǎo)尿管,深度為13～15 cm,將氣囊充氣20～30 ml,固定尿管后立即報(bào)告醫(yī)生,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。本組12例未發(fā)生脫管。

3 小 結(jié)

行PEG管飼營(yíng)養(yǎng)是解決老年癡呆胃腸功能良好而不能經(jīng)口進(jìn)食患者一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。加強(qiáng)嘔吐和腹瀉、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、誤吸、造瘺管堵塞、造瘺口感染、造瘺管漏、脫管等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,以減少并發(fā)癥的發(fā)生率,提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果,提高患者生活質(zhì)量。

[1]張?jiān)氯A,盧少萍.胃造瘺管飼并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(3):192-193.

[2]湯巧敏,葉小云.腦卒中患者經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)行管飼的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(10):750-751.

[3]王雙珠,張菊芳,張新宇.危重患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(6):473-474.

[4]許樂(lè).內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺在老年患者中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(4):267-268.

[5]謝瑞紅.社區(qū)老年胃造瘺管飼患者常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(7):191-192.