楊 慧

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

貝伐單克隆抗體于2004年2月獲美國食品藥品管理局(FDA)批準上市,臨床上常與標準化療方案聯(lián)用治療結直腸癌、腎細胞癌、前列腺癌、乳腺癌、非小細胞肺癌等。作為一種針對性強、療效顯著的新藥,掌握其不良反應的護理顯得尤為重要,現(xiàn)將不良反應的護理綜述如下。

1 藥理概述

貝伐單克隆抗體是一種重組人源化單克隆IgG1,與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)高親合力結合,防止VEGF與內(nèi)皮細胞表面的受體(Flt-1和KDR)相互作用[1],以抑制VEGF介導的腫瘤血管生成,使腫瘤局部營養(yǎng)和血供不足,發(fā)生凋亡進而出現(xiàn)大片壞死[2]。

2 不良反應護理

2.1 心血管系統(tǒng)

2.1.1 高血壓 VEGF通過上調(diào)血管內(nèi)皮一氧化氮合酶以增加血管擴張劑氧化亞氮的合成,應用貝伐單克隆抗體可降低血管內(nèi)皮氧化亞氮的合成,導致高血壓的發(fā)生[3]。向琳和彭金蘭報道高血壓的發(fā)生在10 mg/kg劑量組中更常見,有原發(fā)性高血壓史患者更易引起高血壓[4],因此,用藥前必須將血壓控制在理想水平(＜140/90 mmHg);輸注藥物時加強心電監(jiān)護,每15 min監(jiān)測1次,測血壓每天4～6次,測量時做到“四定”。嚴密觀察患者的癥狀,出現(xiàn)一過性血壓升高時減慢滴速,使血壓降至＜140/90 mmHg,血壓無法控制時暫停使用貝伐單克隆抗體[5],應用降壓藥,使血壓維持在150～160/90～100 mmHg,一般1 d內(nèi)下降不宜超過30 mmHg[6];出現(xiàn)高血壓危象或高血壓性腦病時,應永久停藥。指導患者戒煙酒、飯后散步、不宜晨練;飲食以素食為主,多食含粗纖維的食物和水果,不暴飲暴食,盡量飲用硬水,如泉水、深井水[7],多飲綠茶;永久性停藥患者為其尋找其他有效的治療方法。

2.1.2 心肌病和充血性心力衰竭(CHF) 貝伐單克隆抗體有損害心臟副作用[8],CHF是主要的毒性反應[9],3～5級CHF在貝伐單克隆抗體聯(lián)用紫杉醇的發(fā)生率為2.2%[10]。輸注貝伐單克隆抗體前了解患者有無心臟病史,使用時嚴密觀察患者有無胸悶、氣促等表現(xiàn),注意心率、心電波形的改變。患者一旦出現(xiàn)心力衰竭,立即搶救,并永久性停藥[3],安置患者坐位雙腿下垂,吸氧,保持輸液通暢,遵醫(yī)囑強心、利尿、擴血管等對癥救治,做好心臟超聲、血電解質(zhì)檢查;對患者進行心理護理,必要時用鎮(zhèn)靜藥;根據(jù)患者的心功能安排活動,臥床者床上大小便,保持大便通暢;保持環(huán)境安靜;合理控制輸液時間,第1次輸注時間＞90 min,第2次調(diào)節(jié)為60 min左右。

2.2 出血 有報道[3]貝伐單克隆抗體破壞了內(nèi)皮細胞的有絲分裂,使內(nèi)皮細胞的更新能力下降,直接導致血管內(nèi)皮缺損而引起出血。3級和4級出血在貝伐單克隆抗體聯(lián)用紫杉醇的發(fā)生率分別為1.7%和0.6%,4級出血有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血[10]。重視患者的主訴,觀察有無可視部位出血,定期檢查血常規(guī)和凝血常規(guī);用藥期間,做好飲食和預防出血相關知識宣教,減少創(chuàng)傷性的治療。常見出血部位是鼻黏膜,一般不需中斷治療,如果出現(xiàn)3級以上出血,應當停藥[11],一旦出現(xiàn)鼻出血無法自凝時,局部使用去甲腎上腺素棉球填塞、云南白藥外敷或冰敷,行口腔護理,飲食選用溫涼食物。消化系統(tǒng)出血時禁食,對癥治療;每2 h交替口服凝血酶粉和冰鹽水稀釋的去甲腎上腺素液;嚴密觀察大便顏色、性狀、量,聽腸鳴音;配血、輸血,必要時做好術前準備。泌尿系統(tǒng)出血除對癥治療外,嚴密觀察尿的顏色、量及性狀,做好會陰護理,囑患者多飲水,防止感染。呼吸系統(tǒng)出血時對癥治療,嚴密觀察患者呼吸情況,告知勿屏氣,鼓勵患者將血咳出,以免血塊堵塞氣道。中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血時,嚴密觀察患者的意識、瞳孔、肌力、生命體征等變化;患者絕對臥床休息,避免咳嗽、用力排便等以防增加顱內(nèi)壓;保持病室安靜,減少探視人數(shù);按醫(yī)囑對癥止血和降低顱內(nèi)壓治療,做好術前準備。

2.3 血栓 血栓形成可能與貝伐單克隆抗體拮抗VEGF對血管內(nèi)皮的作用有關,血管內(nèi)皮功能不良和缺損導致內(nèi)皮下膠原暴露,使血栓形成的發(fā)生率明顯增加[8]。

2.3.1 動脈血栓 Miller等研究紫杉醇聯(lián)用貝伐單克隆抗體組動脈血栓發(fā)生率為3.6%[10],引起動脈血栓發(fā)生的高危因素有心臟病史、高血壓病史等[12]。用藥前全面評估患者,有高危因素或有血栓病史者要謹慎用藥;密切觀察患者肢體血液循環(huán)情況及有無皮膚缺血等癥狀,了解患者有無疼痛、活動障礙等,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生明確診斷,并配合醫(yī)生做好溶栓治療護理,血栓形成但肢體有生機可先溶栓治療后再手術治療[13],溶栓時注意有無出血傾向和檢測凝血常規(guī),手術患者做好圍術期護理。

2.3.2 靜脈血栓 貝伐單克隆抗體聯(lián)用紫杉醇靜脈血栓發(fā)生率為3.0%,出現(xiàn)3～4級靜脈血栓應停藥3周[3],肺靜脈血栓時需停藥[10]。深靜脈血栓常見于四肢,觀察患者肢體有無局部腫脹,測量肢體的周徑;禁止熱敷和按摩,抬高局部并減少活動,下肢穿彈力襪;肺栓塞急性發(fā)作時積極搶救和監(jiān)護,大面積肺栓塞無禁忌證者盡早溶栓,溶栓的時間窗為14 d內(nèi)[14],溶栓治療期間監(jiān)測凝血時間,觀察有無出血傾向。為預防血栓性靜脈炎,建議通過深靜脈置管輸液,貝伐單克隆抗體必須以等滲鹽水稀釋,嚴格無菌操作;觀察局部有無靜脈炎表現(xiàn),避免在靜脈炎處輸液、輸血;囑患者每天步行活動,促進血液循環(huán);注意肢體保暖;避免肢體同一姿勢過長如久蹲、交叉腿而坐;靜脈炎早期輕癥時以血管擴張藥、中藥清絡飲等治療[15],局部用喜療妥軟膏、土豆片、蘆薈外敷或硫酸鎂濕敷、理療。

2.4 蛋白尿 貝伐單克隆抗體擾亂了腎小球和腎小管周圍毛細血管網(wǎng)的正常功能,導致腎小球功能異常,從而產(chǎn)生蛋白尿[16]。用藥前行尿常規(guī)檢查,尿常規(guī)檢測結果陽性患者進行24 h尿蛋白定量檢查,如＞2 g暫停給藥,重復檢測≤2 g時再繼續(xù)給藥,以后每次給藥前檢測24 h尿蛋白,直至≤1 g[17]。出現(xiàn)腎病綜合征要停藥[10],囑患者臥床休息,預防感冒,做好個人防護,多飲水防止尿路感染;保持病室空氣流通,每天空氣消毒2次,30 min/次;減少探視;給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、高維生素飲食,多食蔬菜、水果和富含鈣的食物[18]。

2.5 其他 胃腸穿孔、創(chuàng)口難愈合、可逆性后腦白質(zhì)病綜合征等出現(xiàn)罕見,文獻報道[19]胃腸穿孔發(fā)生率為2%、創(chuàng)傷延遲愈合發(fā)生率為1%。

2.5.1 胃腸穿孔 觀察患者有無腹痛、腹膜刺激癥,B超檢查顯示肝濁音界變小、膈下有游離氣體可確診胃腸穿孔,做好術前準備并永久性停藥。

2.5.2 創(chuàng)口愈合不良 由于血管生成在創(chuàng)口愈合過程中起重要作用,貝伐單克隆抗體影響血管生成,進而影響切口愈合[3]。針對其創(chuàng)口難愈合的不良反應,建議在手術后28 d或創(chuàng)口完全愈合后再開始使用貝伐單克隆抗體[20],使用該藥28 d后才可以進行回腸回納術。創(chuàng)口裂開需暫停用藥直至創(chuàng)口愈合;指導患者避免增加腹壓和松弛腹部創(chuàng)口的方法,使用腹帶;創(chuàng)口局部可用表皮生長因子促進愈合,間隔3 d換藥1次[21],保持局部清潔和干燥。

2.5.3 可逆性后腦白質(zhì)病綜合征 可能與高血壓、液體潴留及VEGF抑制劑對血管內(nèi)皮細胞毒性效應有關[22],是一種罕見的腦-微血管漏出綜合征,通過控制高血壓或者其他致病因素可使病情逆轉(zhuǎn)。嚴密觀察患者有無頭痛、意識改變、視力下降、生命體征等,一旦出現(xiàn)上述癥狀立即進行對癥治療、停藥、去除病因。

3 結 語

貝伐單克隆抗體是一種腫瘤靶向藥物,不良反應主要有高血壓、心肌病、CHF及出血、血栓形成、蛋白尿,胃腸穿孔、創(chuàng)口難愈合、可逆性后腦白質(zhì)病綜合征等。用藥期間,由于患者個體差異性和對藥物耐受性各不相同,護士應掌握各不良反應的臨床表現(xiàn),加強病情觀察,做好不良反應的預見性護理干預,以減少不良反應的發(fā)生,提高患者的生存質(zhì)量。

[1]劉富強,孫銅.結直腸癌治療藥—貝伐單抗[J].齊魯藥事, 2008,27(11):700-701.

[2]Wedam SB,Low JA.Antiangiogenic and antitumor effects of bevacizumab in patients with inflammatory and locally advanced breast cancer[J].Clin Oncol,2006,24(5):769.

[3]張曉清,劉鵬熙.乳腺癌靶向治療藥物的不良反應及其防治[J].國際腫瘤學雜志,2009,36(4):276-279.

[4]向琳,彭金蘭.抗腫瘤新藥—貝伐單抗[J].醫(yī)藥導報,2006,25 (10):1087-1088.

[5]Dincer M,Altundag K.Angiotensin—converting enzyme inhibitors for bevacizumab-induced hypertension[J].Ann Phamacother,2006,40(12):2278-2279.

[6]蔣群蓮,馮國和.繼發(fā)性高血壓引發(fā)腦出血患者行保守治療的護理[J].護理與康復,2011,10(2):134-135.

[7]牛芳榮.高血壓防治與護理[J].中國民族民間醫(yī)藥,2009,18 (6):153-154.

[8]裘雁冰,陸益,吳洪斌,等.貝伐單抗及其聯(lián)用化療方案的不良反應[J].藥物不良反應雜志,2006,8(6):431-433.

[9]劉淑英,江子芳,俞新燕.貝伐單抗聯(lián)合化療用于晚期乳腺癌的效果觀察及護理[J].護理與康復,2010,9(10):907-908.

[10]Miller K,Wang M,G ralow J,et al.Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer[J].N Engl J Med,2007,357(26):2666—2676.

[11]M iles DA.M anagement of toxicity in patients receiving therapy withBevacizumab[J].Eur J Cancer,2008,6(6):29-39.

[12]ScappaticcFA,Skillings JR,Holden SN,et al.Arterial thrombo-embolic events in patients with metastatic carcinoma treated with chemotherapy and bevacizumab[J].Natl Cancer Inst,2007,99(16):1232-1239.

[13]戈小虎,管圣.急性下肢動脈栓塞的診斷及治療要點[J].外科理論和實踐,2009,14(3):274-277.

[14]李新梅.肺栓塞的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17 (5):769.

[15]譚霞,李大勇,譚鴻雁,等.清絡飲治療胸腹壁血栓性靜脈炎96例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2009,23(6):92.

[16]Eremina V,Baelde HJ,Quggin SE.Role 0f the VEGF-a signaling pathway in glomerulus:evidence for crosstalk between components of the glomerular filtration barrier[J].Nephron Physiol,2007,106(2):32-37.

[17]卜麗文,孫燕.貝伐單抗在結腸癌化學治療中的應用與護理[J].上海護理,2008,8(6):50-52.

[18]袁彩虹,楊軍.80例腎病綜合征患者健康教育探討[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(7):135-136.

[19]趙林,周建鳳,管梅,等.貝伐單抗聯(lián)合化療治療晚期結直腸癌5例[J].臨床腫瘤學雜志,2007,12(5):385-387.

[20]Hurwitz H,Saini S.Bevacizumab in the treatment of metastatic colo-rectal:safety profile and managerment of advense events[J].Semin Oncol,2006,33(5):S26-S34.

[21]顏長江,馬清仙,史敬軼.換藥間隔時間對創(chuàng)面愈合的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,37(2):131.

[22]李麗萍,孫麗凱.貝伐單抗聯(lián)合化療治療結直腸癌患者的護理[J].護理學雜志,2008,23(13):65-66.