蔣偉亞,張榮花

(舟山市人民醫(yī)院,浙江舟山 316000)

頸髓損傷后損傷平面以下的呼吸肌麻痹,導(dǎo)致咳嗽乏力、清理呼吸道無效,易繼發(fā)肺部感染,是導(dǎo)致頸髓損傷患者死亡的重要原因[1]。為有效清理呼吸道,臨床上常采用翻身、叩肺[2]、霧化吸入[3]、氣管內(nèi)吸痰、纖維支氣管鏡下灌洗吸痰或氣管切開吸痰,纖維支氣管鏡下灌洗吸痰或氣管切開是有創(chuàng)操作,常規(guī)吸痰方法因反復(fù)插管易損傷氣道黏膜,加重感染,增加患者痛苦,而且痰液清除也不徹底。2006年7月至2009年11月,本院骨科對高位截癱肺部感染患者實施按需留置吸痰管吸痰,取得了較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組26例,男20例,女6例;年齡22～74歲,平均年齡(40.0±0.5)歲;脊髓損傷平面:C513例,C611例,C72例;26例患者均有呼吸肌麻痹、咳嗽乏力、痰多、有胸悶感,聽診肺部可聞及痰鳴音,脈搏氧飽和度(SpO2)84%～92%、平均(88±4)%,體溫38°C以上,最高達(dá)39°C,X線胸片顯示肺部感染和/或肺不張;手術(shù)治療22例,非手術(shù)治療4例,均行顱骨牽引治療。

1.2 方法

1.2.1 一般護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)測,每 2 h為患者翻身1次,每4～6 h叩肺、氧氣霧化吸入1次。

1.2.2 氣道內(nèi)留置吸痰管吸痰 當(dāng)患者主訴胸悶不適、咽喉部及肺部聞及大量痰鳴音、SpO2比原來下降3%～5%,給予吸痰。先抬高床頭30°,肩下墊一軟枕、頭后仰,用普通一次性吸痰管吸凈口、鼻腔分泌物,然后更換吸痰管,按無菌操作法將吸痰管自鼻腔插入聲門處(約15～18 cm),囑患者咳嗽使聲門開放(必要時按壓天突穴使患者咳嗽),順勢將吸痰管插入可達(dá)到的最大深度(約50 cm),此時患者不能發(fā)音、出現(xiàn)嗆咳,即可確認(rèn)吸痰管在氣管內(nèi);按常規(guī)手法吸痰,左右旋轉(zhuǎn)緩慢上提吸痰管,提拉時不可過快,以防吸痰管脫出;吸凈痰液后,留置吸痰管20～22 cm長,用膠布固定吸痰管于鼻翼,吸痰管側(cè)孔用膠布封閉后接氧氣導(dǎo)管給氧;囑患者稍作休息后自行有效咳嗽(或加壓胸壁及上腹協(xié)助患者咳嗽)、多次間歇叩肺,使各葉、段支氣管的痰液逐漸排到左右主支氣管、氣管內(nèi),行間歇吸痰,痰液黏稠時可從管內(nèi)注入濕化液3～5 ml;當(dāng)患者自述舒適無痰、肺部聽診無痰鳴音、SpO2≥95%即可拔管。

1.2.3 觀察內(nèi)容 置管后觀察患者肺部痰鳴音、SpO2、胸悶緩解情況;統(tǒng)計每天按需留置吸痰管次數(shù),每次吸痰管留置時間。

2 結(jié) 果

26例患者肺部感染期間,按需留置吸痰管次數(shù)1次/2 d至3次/d,平均2次/d,每次留置吸痰管時間6～150 min,平均26 min;置管吸痰后患者SpO2均≥95%,痰鳴音消失,胸悶不適緩解。經(jīng)藥物對癥治療、一般護(hù)理及氣道留置吸痰管吸痰后,肺部感染治愈時間5～12 d。

3 討 論

3.1 按需留置吸痰管吸痰優(yōu)勢 高位截癱肺部感染患者咳痰無力,是護(hù)理的難點。臨床上常予纖維支氣管鏡下灌洗吸痰或氣管切開吸痰,但因是有創(chuàng)操作,在實施時有一定的局限性[4],而口、鼻腔內(nèi)反復(fù)插吸痰管可引起口腔、鼻腔和氣道黏膜損傷。按需氣道內(nèi)留置吸痰管是安全、實用、有效的方法[5],通過留置吸痰管對氣道的刺激致患者咳嗽,使雙肺痰液慢慢排到左右主支氣管、氣管內(nèi)再進(jìn)行吸痰,既避免了纖維支氣管鏡下灌注吸痰及口、鼻腔吸痰的不足,又可徹底吸凈痰液,并可經(jīng)導(dǎo)管給予患者吸氧,提高SpO2,消除胸悶,增加患者舒適度。本組患者氣道內(nèi)留置吸痰管后,一旦出現(xiàn)胸悶不適、咽喉部有痰鳴音時均會主動要求吸痰;置管吸痰后SpO2均≥95%。

3.2 按需留置吸痰管吸痰注意點 氣道內(nèi)保留吸痰管造成聲門閉合不全,上呼吸道分泌物易墜入氣道內(nèi)或食物吞咽時誤入氣道內(nèi),因此留置期間必須保持口腔清潔,及時吸除上呼吸道分泌物,并常規(guī)抬高床頭30°,以防食物反流;插管時若不慎誤入食管,應(yīng)更換吸痰管,吸痰時嚴(yán)格無菌操作,動作輕柔,每次吸痰切勿反復(fù)上下提插吸痰管,防止氣道痙攣、呼吸抑制;吸痰時嚴(yán)密觀察患者意識、面色、心電監(jiān)護(hù)上的參數(shù),患者出現(xiàn)紫紺、SpO2下降,及時脫開負(fù)壓吸引管,予高流量氧氣吸入,并囑患者帶管深呼吸,直至癥狀緩解。

3.3 留置吸痰管拔管時機(jī) 留置吸痰管后需肺部聽診呼吸音清晰才能拔管,一般吸痰管留置25～30 min。當(dāng)痰液黏稠、肺不張時,不能急于拔管,可延長吸痰管留置時間。本組1例1次最長留置時間150 min。

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