鐘文菲 符林秋 王清華 王少萍 翁少文 林海燕 高星

(海南省人民醫(yī)院,海南 ?？?570311)

應(yīng)用Braden量表構(gòu)建壓瘡二維防控體系的探討

鐘文菲 符林秋 王清華 王少萍 翁少文 林海燕 高星

(海南省人民醫(yī)院,海南 海口 570311)

目的探討應(yīng)用Braden量表構(gòu)建壓瘡防控體系的作用。方法應(yīng)用Braden量表對住院病人實施壓瘡風(fēng)險評估,依據(jù)Braden評分值,劃分發(fā)生壓瘡的高、中、低危險,同時,建立護(hù)理部-科護(hù)士長-病區(qū)三級監(jiān)控體系,形成以壓瘡發(fā)生的危險分層為橫軸,三級護(hù)理管理體系為縱軸的壓瘡二維防控體系。根據(jù)壓瘡風(fēng)險預(yù)報的不同風(fēng)險,采取對應(yīng)的管理辦法。結(jié)果通過規(guī)范管理,樹立壓瘡風(fēng)險預(yù)報概念,壓瘡上報率明顯增加,壓瘡的治療效果明顯提高。結(jié)論應(yīng)用Braden量表構(gòu)建壓瘡二維防控體系可以有效預(yù)防住院病人壓瘡的發(fā)生,保障病人安全。

壓瘡 評估工具 護(hù)理質(zhì)量

壓瘡(pressure ulcer)是身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,組織營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能,而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡一直是臨床護(hù)理的重點和難點。近年來,隨著護(hù)理質(zhì)量評價體系的推廣,壓瘡已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一[2]。積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。我們應(yīng)用Braden量表對住院病人實施壓瘡風(fēng)險評估,依據(jù)Braden評分值,劃分發(fā)生壓瘡的高、中、低危險,同時,建立護(hù)理部-科護(hù)士長-病區(qū)三級監(jiān)控體系,形成以壓瘡發(fā)生的危險分層為橫軸,三級護(hù)理管理體系為縱軸的壓瘡二維防控體系。現(xiàn)報告如下。

1 壓瘡二維防控體系的構(gòu)建

1.1 橫軸的建立 應(yīng)用Braden量表進(jìn)行壓瘡分類管理

1.1.1 壓瘡危險評估量表的選擇 壓瘡危險評估量表是用來預(yù)測、篩選壓瘡高危人群的一種工具,理想的壓瘡危險評估量表應(yīng)該具有可以正確區(qū)分病人發(fā)生或者不發(fā)生壓瘡危險性的作用。在國內(nèi)外,壓瘡危險評估量表的種類較多,但是,在臨床上應(yīng)用比較廣泛的量表主要有 Braden量表、Norton量表、Waterlow量表,三種量表的信度和效度均得到各國專家的一致性肯定,具有一定的預(yù)測意義[3],但Norton量表和Waterlow量表的原始設(shè)想均針對老年壓瘡,而Braden量表適用于所有人群的壓瘡危險評估[4],所以,作為綜合性三甲醫(yī)院,我們選用Braden量表對住院病人實施壓瘡風(fēng)險評估。

1.1.2 壓瘡的危險分層及護(hù)理措施 Braden量表推薦的診斷分值為18分[5],分值越低,壓瘡的風(fēng)險越大。依據(jù)評分值,劃分發(fā)生壓瘡的高、中、低危險,分值≥18分無發(fā)生壓瘡的風(fēng)險,15～17分為壓瘡低危險病人,12～14分為壓瘡中危險病人,＜12分為壓瘡高危險病人。低危險病人不需特殊處理,但需動態(tài)評估;中危險病人密切關(guān)注,依據(jù)病情給予必要的預(yù)防壓瘡的措施:如氣墊床,定時翻身、保持皮膚干燥等;高危險病人需高度重視,在中危險預(yù)防措施的基礎(chǔ)上,全面評估病人的病情,必要時與醫(yī)師探討,醫(yī)護(hù)配合,加強(qiáng)健康宣教,取得病人及家屬的配合,加強(qiáng)對大小便失禁、體位、營養(yǎng)的管理。

1.1.3 建立難免壓瘡的申報制度 根據(jù)我國醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為零,一旦發(fā)生壓瘡均認(rèn)定為護(hù)理并發(fā)癥,而國外護(hù)理觀點認(rèn)為,壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部[6]。在臨床上,的確有些病例由于病情危重,需取強(qiáng)迫體位,同時伴有嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫,惡液質(zhì)等情況,盡管采取了積極的護(hù)理措施,仍未能避免壓瘡的發(fā)生。故我們認(rèn)為,臨床上存在難免壓瘡的事實,應(yīng)制定難免壓瘡申報制度,鼓勵臨床一線護(hù)理管理者積極面對,切不可為了達(dá)到零發(fā)生率而出現(xiàn)瞞報現(xiàn)象。制定難免壓瘡申報表,列舉難免壓瘡的必備條件及必要條件,要求臨床科室逐級上報,護(hù)理部審批方可認(rèn)可。強(qiáng)調(diào)事先申報,積極預(yù)防,事后補(bǔ)報均不予認(rèn)可。獲批的難免壓瘡只要預(yù)防措施到位,發(fā)生壓瘡時,不予追究護(hù)理責(zé)任。

1.1.4 壓瘡的管理 對已發(fā)生的壓瘡(院外帶入或院內(nèi)發(fā)生),建立追蹤監(jiān)控制度:制定壓瘡報告表及壓瘡動態(tài)監(jiān)測表,要求責(zé)任護(hù)士與病人或家屬當(dāng)面確認(rèn)壓瘡的部位、大小,當(dāng)班填寫報告表及動態(tài)監(jiān)測表,詳細(xì)記錄壓瘡的大小、分期及處置等,責(zé)任護(hù)士及病區(qū)護(hù)長需跟蹤壓瘡的處置,每次換藥均填寫動態(tài)監(jiān)測表,直至壓瘡痊愈或病人出院。

1.2 縱軸的建立 建立護(hù)理部-科護(hù)士長-病區(qū)的三級監(jiān)控體系

1.2.1 一級監(jiān)控 由病區(qū)完成,護(hù)長為第一責(zé)任人,應(yīng)用Braden量表對住院病人實施壓瘡風(fēng)險評估,要求責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成新入院病人的壓瘡危險評估,以后每周評估一次,病情變化隨時評估。分值＜18分的病人,責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡風(fēng)險預(yù)報表,告知病人或家屬病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險級別,并簽字確認(rèn),以取得理解與配合。護(hù)士長在24 h內(nèi)查看病人,給出指導(dǎo)性建議。分值＜12分的壓瘡高危險病人,將壓瘡風(fēng)險預(yù)報表上報科護(hù)士長。符合難免壓瘡申報條件的,填寫難免壓瘡申報表,上交科護(hù)士長。

1.2.2 二級監(jiān)控 科護(hù)士長成立片區(qū)內(nèi)壓瘡護(hù)理質(zhì)控小組,主要成員由護(hù)理部傷口造口護(hù)理小組成員組成,科護(hù)士長接到壓瘡風(fēng)險預(yù)報表或難免壓瘡申報后,需在三個工作日內(nèi)指派小組成員到場核實評分是否與病人實際情況相符,措施是否到位,必要時給予針對性的指導(dǎo)意見,并上報護(hù)理部。符合難免壓瘡申報條件的病例,簽署意見后上報護(hù)理部。

1.2.3 三級監(jiān)控 護(hù)理部制定壓瘡防治管理制度,規(guī)定依據(jù)壓瘡的風(fēng)險等級分級管理,Braden評分在12～17分的病人由病區(qū)護(hù)士長監(jiān)控,分值＜12分的壓瘡高危險的病人,由科護(hù)士長、護(hù)理部監(jiān)控。成立傷口造口護(hù)理小組,由造口師任技術(shù)組長,負(fù)責(zé)難免壓瘡病例的審核,組織壓瘡疑難病例的護(hù)理會診,給予針對性的指導(dǎo)建議。定期召開壓瘡護(hù)理工作會議,總結(jié)近期壓瘡防治情況,修訂壓瘡管理制度等。

1.3 加強(qiáng)壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn) 護(hù)理部充分發(fā)揮醫(yī)院傷口治療師的作用,組織了多個層面的壓瘡理論知識培訓(xùn)班,從壓瘡分期、處理原則、濕性愈合理論、各類傷口敷料的特點及選擇等內(nèi)容入手,強(qiáng)化理論培訓(xùn)。同時,對各級壓瘡護(hù)理質(zhì)控小組成員,增加臨床實踐培訓(xùn)內(nèi)容。具體做法是傷口治療師利用壓瘡護(hù)理會診的機(jī)會,召集所在片區(qū)的壓瘡護(hù)理質(zhì)控員,進(jìn)行床邊示教學(xué)習(xí),使她們盡快掌握壓瘡相關(guān)知識。

2 成效

2.1 樹立壓瘡風(fēng)險預(yù)報概念,壓瘡上報率明顯提高通過制定詳細(xì)的壓瘡管理制度,明確護(hù)理部、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長的職責(zé)。引入Braden評分體系,依據(jù)Braden評分值,篩選壓瘡高危病人,進(jìn)行壓瘡風(fēng)險預(yù)報,護(hù)士防范壓瘡的意識明顯增強(qiáng),壓瘡上報率明顯提高。2009年7月～2010年7月,全院共進(jìn)行壓瘡風(fēng)險預(yù)報 519例,其中低中危險壓瘡預(yù)報374例,高危險壓瘡預(yù)報145例。申請難免壓瘡18例,在申報難免壓瘡的病例中,發(fā)生壓瘡1例,該病例為80歲腦梗塞昏迷病人,Braden評分僅為9分,經(jīng)積極采取預(yù)防措施,仍未能避免壓瘡的發(fā)生。

2.2 加強(qiáng)對壓瘡的監(jiān)控,壓瘡的治療效果明顯提高通過啟用壓瘡報告表及壓瘡動態(tài)監(jiān)測表,加強(qiáng)了壓瘡的監(jiān)控管理,責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長高度重視。經(jīng)過一年的規(guī)范培訓(xùn),全院護(hù)士對壓瘡分期、濕性愈合治療理論有了系統(tǒng)的認(rèn)識,能根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的具體情況,選擇適當(dāng)?shù)姆罅?取得較好的壓瘡治療效果。2009年7月～2010年7月,院外帶入壓瘡167例,Braden評分均數(shù)為13.234,可能與患者家屬不會護(hù)理,導(dǎo)致壓瘡有關(guān)。住院后給予有效的護(hù)理措施,壓瘡治愈為99例,49例好轉(zhuǎn),17例未變,2例加重,治愈率為60%,有效率為88%。

2.3 關(guān)注壓瘡高發(fā)疾病譜,有的放矢地開展工作通過分析一年的壓瘡上報資料,壓瘡風(fēng)險預(yù)報較多的疾病譜主要是各類骨折84例,腦梗塞83例,各種癌癥61例。針對此情況,我們加強(qiáng)對相關(guān)科室的培訓(xùn)與指導(dǎo),提高預(yù)防壓瘡的意識及能力,有的放矢地開展工作,取得了良好的成效。

3 體會

3.1 建立壓瘡二維防控體系,提高管理實效,保障病人安全 應(yīng)用Braden量表進(jìn)行壓瘡評估,區(qū)分出高、中、低風(fēng)險的病人,壓瘡高風(fēng)險的病例方需上報二三級監(jiān)控。這種二維的壓瘡防控體系,既評估到所有病人,又能將重點病人查找出來,進(jìn)行重點管理,從而使有限的護(hù)理人力資源運(yùn)用在確實需要的病人身上,避免了以往胡子眉毛一把抓的局面,提高了壓瘡的管理實效,保障了病人安全。

3.2 規(guī)范壓瘡預(yù)報制度,減少醫(yī)療糾紛 以往對院外帶入壓瘡的病人,主要是口頭告知病人家屬,由于缺少證據(jù),我院曾因院外帶入壓瘡未及時與家屬溝通,而引起醫(yī)療糾紛。鑒于此,我院在設(shè)計壓瘡風(fēng)險預(yù)報表及壓瘡報告表時,加入患方簽名一欄,護(hù)士進(jìn)行壓瘡評估后,及時與患方溝通,告知Braden評分值、壓瘡風(fēng)險等級、確認(rèn)帶入壓瘡的部位及面積等,患方簽字確認(rèn)。使患方充分了解病情,積極配合護(hù)士進(jìn)行壓瘡的預(yù)防,減少了醫(yī)療糾紛。

3.3 難免壓瘡的界定依據(jù) 目前,尚無統(tǒng)一的難免壓瘡的申報標(biāo)準(zhǔn)。本院難免壓瘡的申報條件主要是存在強(qiáng)迫體位的基礎(chǔ)上,合并有臟器衰竭、高度水腫、低蛋白血癥、消瘦、大小便失禁等因素,并非直接引用Braden量表分值,但兩者的疾病因素有重疊之處。在臨床實踐過程中,我們觀察到,兩者并不是良好對應(yīng)關(guān)系,有些病例Braden評分較高,但符合本院難免壓瘡的申報條件。由于我們收集到的病例尚少,不足以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,還有待進(jìn)一步探討。

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Pressure sore Assessment tools Nursing quality

鐘文菲(1970-),女,海南文昌,本科,副主任護(hù)師,護(hù)理部副主任,從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R471

C

1002-6975(2011)13-1172-03

2010-12-30)