洪曉琦,鄭荷娟,毛麗芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥,主要是骨折術(shù)后長期固定、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)面破壞及異位骨化引起。肘關(guān)節(jié)僵硬行松解術(shù)后,由于受切口疼痛等因素限制,往往難以進行充分的功能鍛煉,從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)不理想,甚至再次發(fā)生僵硬,因此預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)是術(shù)后的重點問題[1]。應(yīng)用支架外固定可促進患者早期功能鍛煉。2006年2月至2009年6月,本院骨科對23例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者行肘關(guān)節(jié)松解加鉸鏈支架外固定,術(shù)后予精心護理和有效的功能鍛煉,效果較好,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例,男15例,女8例;年齡12～53歲,平均39歲;尺骨鷹嘴骨折7例,肘關(guān)節(jié)脫位5例,肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨小頭骨折3例,肱骨髁上骨折5例,肱骨髁間骨折1例,肱骨中下段骨折1例,尺橈骨骨干骨折1例;屈曲受限型(＜30°)5 例,伸展受限型(＞60°)8 例 ,屈曲伸展受限型(30～60°)10例;肘關(guān)節(jié)僵硬程度根據(jù)M orrey分型[2]:非常嚴重 (活動范圍≤30°)15例,嚴重(活動范圍30～60°)8例;根據(jù)M ayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準[3]進行功能評定:中 8例,差15例,M ayo評分平均44.6分;受傷后手術(shù)至關(guān)節(jié)松解術(shù)間隔8～17月,平均10.3月。

1.2 結(jié)果 隨訪 12～22月(平均18.7月)。1例患者出現(xiàn)一過性尺神經(jīng)麻痹癥狀,術(shù)后2月癥狀消失?；颊咧怅P(guān)節(jié)平均最大屈曲活動度從手術(shù)前61.3°提至96.1°,平均最大伸展活動度從術(shù)前32.5°改善為23.7°,總平均活動范圍從術(shù)前28.1°提高至82.4°。M ayo評分從術(shù)前44.6分提高至81.8分。

2 術(shù)后護理

2.1 一般護理 患者平臥位,患肢用軟枕抬高,以促進血液循環(huán),減輕腫脹;予床邊心電監(jiān)護24～48 h,每小時監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸及脈搏氧飽和度(SpO2)1次 ;觀察創(chuàng)口敷料滲血、滲液量及顏色,出現(xiàn)異常報告醫(yī)生;檢查患肢末端血運、感覺及運動狀況,若出現(xiàn)血運及感覺障礙,立即報告醫(yī)生,可適當放松固定支架。

2.2 疼痛護理 術(shù)后48 h內(nèi)患肢易出現(xiàn)沉重感和疼痛,注意疼痛的性質(zhì)、程度和持續(xù)時間,多與患者溝通,分散其注意力,提高對疼痛的耐受性;按醫(yī)囑每12 h口服塞來西布膠囊0.2 g,并給予靜脈持續(xù)止痛。本組4例經(jīng)上述鎮(zhèn)痛效果較差,數(shù)字評分[4]7分,再予鹽酸哌替啶75m g肌內(nèi)注射后疼痛緩解。

2.3 引流管護理 妥善固定引流管并保持通暢,嚴密觀察引流液顏色、性狀、量,及時記錄,術(shù)后2 h內(nèi)出血量應(yīng)在70～100 m l,如術(shù)后10～12 h持續(xù)出血超過600m l,需關(guān)閉引流管,報告醫(yī)生及時處理;引流液過少而患肢局部腫脹明顯時,考慮引流不暢,查看引流管是否扭曲、折疊或受肢體壓迫、血塊堵塞,引流瓶內(nèi)負壓是否消失;定時擠壓引流管,保持有效的負壓引流,若每日引流量＜50 m l,術(shù)后24～72 h可以考慮拔管。本組患者總引流量均＜250 m l,未出現(xiàn)引流不暢及引流液過多現(xiàn)象,術(shù)后35～63 h拔管。

2.4 鉸鏈支架外固定護理 檢查鉸鏈支架鋼針是否彎曲、退出,螺母有無松動,針孔間皮膚張力的大小,判斷支架外固定的松緊度,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理;支架外固定時可因穿針不當損傷肢體的主要血管及神經(jīng),因此在術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度及感覺,了解有無神經(jīng)損傷;為避免外固定支架鋼針針道感染引起皮膚感染或骨髓感染,術(shù)后觀察針孔處有無滲血、滲液,及時更換敷料,保持針孔周圍皮膚清潔干燥,同時告知患者及家屬保護針孔,不可自行去除針孔處痂皮,用75%乙醇滴針孔2次/d或用5%PVP-I液擦3次/d。本組7例發(fā)生針道感染,表現(xiàn)為針孔紅腫,滲出物較多,局部有發(fā)熱感,經(jīng)抗炎治療、每天換藥,3～4 d后感染控制。

2.5 功能鍛煉 文獻報道[5-8],經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)鍛煉,大部分患者能恢復(fù)到功能性活動范圍,基本能滿足日常生活活動。術(shù)后將肘關(guān)節(jié)鎖定于最大屈曲位或最大伸直位,由于肘關(guān)節(jié)功能主要通過屈肘完成,所以每日屈肘位固定16～18 h,伸肘位固定6～8 h;術(shù)后第2天拔除引流管,隨即行功能鍛煉,白天放松鉸鏈支架的鎖扣,通過延長器使肘關(guān)節(jié)行屈伸活動,視情進行主動、被動訓練,關(guān)節(jié)活動范圍視患者耐受情況、術(shù)中關(guān)節(jié)活動度及手術(shù)局部創(chuàng)傷反應(yīng)程度而定,盡量施以大范圍關(guān)節(jié)活動度訓練,每次訓練屈伸肘關(guān)節(jié)各10次,關(guān)節(jié)活動范圍逐漸增加,確保每次鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍與手術(shù)中所達到的范圍相同。功能訓練循序漸進,被動手法應(yīng)緩慢輕柔,禁忌暴力,以免造成骨折移位或新的損傷,過度的功能鍛煉可能誘發(fā)炎癥,導(dǎo)致明顯疼痛及關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā);患者在功能鍛煉中往往容易出現(xiàn)抵觸情緒,主要是因為缺乏相關(guān)知識和害怕鍛煉引起疼痛,針對患者的心理狀態(tài),給予及時的心理護理和專業(yè)知識講解,消除顧慮。本組患者經(jīng)過護理指導(dǎo)后均能堅持早期鍛煉,關(guān)節(jié)活動范圍達到了10～135°。

2.6 出院指導(dǎo) 患者創(chuàng)口愈合良好,鉸鏈支架固定牢靠,螺絲無松動,可安排患者出院回家休養(yǎng)。囑患者出院后保持支架及針孔周圍皮膚清潔干燥,建議選擇淋浴,用75%乙醇滴針孔2次/d,每次2～3滴,或用 5%PVP-I液擦3次/d,同時告知家屬及患者注意保護針孔,局部疼痛、腫脹或有膿性分泌物時,及時復(fù)診;告訴患者及家屬不能隨便拆卸或松動固定支架的螺絲釘,防止外固定支架受外力碰撞;教會患者及家屬檢查外固定支架的正確方法;每日堅持功能鍛煉;定期門診復(fù)查,一般術(shù)后4周拆除外固定支架[9]。

3 小 結(jié)

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬采用肘關(guān)節(jié)松解術(shù)加鉸鏈支架外固定治療,有利于患者術(shù)后功能鍛煉,有效防止廢用性肌萎縮的發(fā)生。護理重點為做好一般護理外,重視疼痛護理、引流管護理及支架外固定護理,同時做好院內(nèi)功能鍛煉和出院指導(dǎo),提高手術(shù)成功率。

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