成 凱,王 芳,楊艷萍

(1.解放軍第117醫(yī)院,浙江 杭州 310013;2.南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院,浙江 杭州 310007)

護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的全過程中,不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。小腸惡性淋巴瘤約占原發(fā)性消化道惡性淋巴瘤的28%,而回腸末段淋巴組織豐富,是其好發(fā)部位,病理分型以B細(xì)胞型多見[2],主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹部包塊、消化道出血及腸梗阻等[3],常采用手術(shù)治療。2011年1月,本院普通外科收治1例回腸惡性淋巴瘤伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移老年患者,為提高手術(shù)成功率,加強(qiáng)了圍手術(shù)期護(hù)理安全管理,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者,女,72歲,因尿痛劇烈難忍半月、尿色棕黃,在外院就診時(shí)B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,于2011年1月4日入住本院。入院時(shí)體格檢查:消瘦,體溫37.9°C,心率 110 次/min,血壓 86/60mmHg,呼吸25次/min,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱減弱,語顫減弱,叩診呈過清音,兩肺呼吸音減弱,全腹呈舟狀腹。血液檢查:白細(xì)胞14.0×109/L,中性粒細(xì)胞93.6%,血紅蛋白86 g/L,白蛋白30.8 g/L。尿常規(guī)檢查:潛血 +++,白細(xì)胞 +++,尿蛋白 +++,尿膽原33 mmol/L。診斷:盆腔包塊,腸道膀胱瘺,低蛋白血癥,中度貧血。經(jīng)抗感染治療及營養(yǎng)支持,在全麻下剖腹探查,行部分回腸、膀胱、大網(wǎng)膜切除及回腸造瘺、膀胱修補(bǔ)、膀胱造瘺、腹腔引流術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為回腸惡性淋巴瘤,浸潤腫塊旁的腸系膜及大網(wǎng)膜(回腸彌漫大B細(xì)胞腫瘤)。由于術(shù)前準(zhǔn)備充分,術(shù)后予全面細(xì)致的治療和護(hù)理,患者病情基本穩(wěn)定出院,住院時(shí)間28 d。

2 圍手術(shù)期安全管理

挑選1名有老年病護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、擅于溝通的護(hù)士作為本病例的責(zé)任護(hù)士,全面負(fù)責(zé)護(hù)理工作。

2.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理、疾病及并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)、家庭及社會(huì)關(guān)系,根據(jù)評(píng)估資料判斷可能出現(xiàn)的護(hù)理問題,制定護(hù)理措施。

2.2 全程健康教育 向患者講解疾病發(fā)生的原因及手術(shù)方法,引導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度對(duì)待疾病,提高對(duì)疾病治療的信心;及時(shí)做好各項(xiàng)治療及護(hù)理操作的解釋溝通,使患者積極配合,提高依從性;講解防跌倒、墜床的方法;講解各種儀器的用途,消除患者恐懼心理;出院前2～3 d,向患者及家屬書面告知出院后的用藥、飲食及活動(dòng)、復(fù)查時(shí)間、化療時(shí)間、聯(lián)系方式等,邊示范、邊講解回腸造口的自護(hù)方法及注意事項(xiàng)。

2.3 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是保證老年惡性腫瘤患者手術(shù)成功的重要前提。患者入院時(shí)體重37.5 kg,血清白蛋白30.8 g/L,血紅蛋白86 g/L,予輸注人血白蛋白、血漿及紅細(xì)胞,同時(shí)行完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)以營養(yǎng)支持。術(shù)后予腸外營養(yǎng),輸入氨基酸、脂肪乳劑,患者能進(jìn)食后進(jìn)高營養(yǎng)的流質(zhì)、半流質(zhì)。根據(jù)制定的輸液計(jì)劃輸液,確保輸液安全有效;輸注人血白蛋白、血制品及胃腸外營養(yǎng)給予單一通路輸注;加強(qiáng)巡視,仔細(xì)觀察患者用藥反應(yīng);每周復(fù)測(cè)體重、血清白蛋白和血紅蛋白,了解患者營養(yǎng)狀況。經(jīng)營養(yǎng)支持治療,本病例手術(shù)前血清白蛋白33.8 g/L、血紅蛋白119 g/L較入院時(shí)增加;手術(shù)后康復(fù)較快。

2.4 用藥安全管理 患者病情復(fù)雜,手術(shù)前后應(yīng)用藥物種類多,因此要重視用藥安全管理。嚴(yán)格做到三查七對(duì),保證用藥安全;合理安排輸液順序,注意藥物的配伍禁忌;準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度,重視輸液巡視及滴速控制,細(xì)化不同藥物的巡視記錄時(shí)間、巡視內(nèi)容及滴速要求;密切觀察藥物療效及副反應(yīng)。本病例未發(fā)生藥物不安全事件。

2.5 術(shù)前腸道膀胱瘺的安全管理 為患者置入F18號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管,遵醫(yī)囑用等滲鹽水行持續(xù)膀胱沖洗,沖洗速度根據(jù)引出尿液的顏色及時(shí)調(diào)整,尿液中糞便較多時(shí)加快等滲鹽水滴速,防止導(dǎo)尿管堵塞,引流液色清時(shí)調(diào)慢等滲鹽水的沖洗速度;保持導(dǎo)尿管通暢,密切觀察尿液的顏色、量、性狀;每4 h監(jiān)測(cè)體溫,及時(shí)了解體溫的波動(dòng)趨勢(shì);每周做尿液藥敏試驗(yàn),給予頭孢地嗪鈉聯(lián)合替硝唑靜脈滴注抗感染治療?；颊邚?fù)查尿常規(guī)檢查示:潛血、白細(xì)胞、尿蛋白均為陰性,尿膽原3.2 mmol/L;體溫正常。

2.6 術(shù)后安全管理

2.6.1 心電監(jiān)護(hù)的安全管理 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸及脈搏氧飽和度的變化。認(rèn)真檢查監(jiān)護(hù)儀使用每個(gè)環(huán)節(jié),以確?；颊甙踩?指導(dǎo)患者活動(dòng),在允許的范圍內(nèi)變換體位,防止影響監(jiān)護(hù)效果,并協(xié)助患者活動(dòng)肢體;合理設(shè)置報(bào)警聲;每2 h更換監(jiān)測(cè)血壓、脈搏氧飽和度的部位,防止連續(xù)監(jiān)測(cè)同一部位造成局部損傷;為了不影響監(jiān)測(cè)效果,每日更換電極片;中心靜脈壓監(jiān)測(cè)過程中,采用持續(xù)沖洗裝置,保證測(cè)壓管道通暢,每隔1 h檢查監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的功能狀態(tài),以獲得準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。

2.6.2 回腸造口安全管理

2.6.2.1 造口的觀察與評(píng)估 正常腸造口應(yīng)微凸、紅色、有光澤,腸造口黏膜與周圍皮膚對(duì)合緊密,顏色與周圍正常皮膚相同,腸造口周圍皮膚完整。本病例腸造口圓形,直徑2.5cm,顏色紅色,有光澤,略高皮膚2cm,血供正常。

2.6.2.2 造口周圍皮膚的管理 回腸造口術(shù)后第3天開放,大量稀便流出且富含消化酶類,對(duì)正常皮膚的腐蝕、刺激性強(qiáng),一旦與皮膚接觸,1 h內(nèi)即可引起紅斑,數(shù)小時(shí)后可引發(fā)皮膚表面潰瘍。對(duì)造口周圍皮膚用等滲鹽水清洗,撒上造口護(hù)膚粉,保持皮膚干爽;為了不影響造口袋的粘貼效果,貼上防漏條,以防止糞便滲漏。經(jīng)護(hù)理,患者造口周圍皮膚無紅斑、炎癥發(fā)生。

2.6.2.3 造口袋的選擇與使用 造口開放后用一件式透明造口袋,便于觀察造口情況。根據(jù)患者造口情況選擇合適造口袋。用造口袋前,先清潔造口周圍皮膚、擦干,用造口測(cè)量尺測(cè)出造口大小和形狀,然后裁剪底盤內(nèi)口,須與造口徑和形狀一致,關(guān)閉造口袋底部排放口,撕去粘膠保護(hù)紙,將一件式造口袋底盤緊密貼在造口周圍皮膚上。

2.6.3 引流管的安全管理 加強(qiáng)引流管的安全管理是保證手術(shù)成功的重要條件?；颊咝g(shù)后放置了胃管、2根腹腔引流管、膀胱造瘺管,做好管道標(biāo)識(shí),并在患者床尾懸掛高危警示牌,建立管道滑脫應(yīng)急預(yù)案。各種引流管除做好常規(guī)護(hù)理外,胃管接一次性負(fù)壓引流器,負(fù)壓小于16.5 kPa,保持持續(xù)有效的胃腸減壓,每班測(cè)量胃管外露的長度并記錄,減壓期間做口腔護(hù)理2次/d,協(xié)助患者進(jìn)行咳嗽咳痰,嚴(yán)密觀察患者腸鳴音情況;2根腹腔引流管分別放置于左結(jié)腸旁溝和膀胱修補(bǔ)區(qū),接一次性無菌引流袋,每2 h擠壓1次,觀察引流液的顏色、量及引流速度,保持引流通暢有效;密切觀察膀胱造瘺口周圍皮膚情況,保持造瘺口皮膚及敷料清潔干燥,每天用0.5℅碘伏消毒造瘺管周圍,為了不使膀胱萎縮,術(shù)后第3天進(jìn)行間歇性放尿,每隔2～3 h放尿1次,使膀胱保持一定充盈。本病例無引流管滑脫和并發(fā)癥發(fā)生。

2.6.4 皮膚的安全管理 由于患者消瘦、心肺功能較差,術(shù)后臥床時(shí)間較長,易發(fā)生壓瘡。使用Braden評(píng)分表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,準(zhǔn)確識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù),建立翻身卡和皮膚觀察記錄單,每 2 h翻身1次;應(yīng)用防壓瘡床墊,減緩身體受壓部位壓力,采取半臥位,床頭抬高＜45°;由于術(shù)后72 h手術(shù)切口吸收熱的影響,患者體溫最高達(dá)38.7°C,及時(shí)予溫水擦浴,更換潮濕的衣褲和被褥床單,保持床單平整、干燥。本病例經(jīng)精心護(hù)理,未發(fā)生壓瘡。

3 小 結(jié)

回腸惡性淋巴瘤伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移患者病情復(fù)雜、抵抗力差,實(shí)施手術(shù)治療時(shí)必須重視圍手術(shù)期的安全管理,是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。圍手術(shù)期安全管理的重點(diǎn)在于對(duì)患者動(dòng)態(tài)評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理存在或潛在的護(hù)理問題,給予有效的全程健康教育,以取得患者的配合,做好藥物安全管理,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高患者抵抗力,同時(shí)做好腸道膀胱瘺的安全管理,術(shù)后重視心電監(jiān)護(hù),加強(qiáng)回腸造口安全管理、引流管及皮膚安全管理,能確?；颊咦≡浩陂g的安全。

[1]王芳,葉志弘,葛學(xué)娣.護(hù)理安全管理研究及進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(11):1053-1055.

[2]朱麗明,李海梅,陸星華.原發(fā)胃腸道惡性淋巴瘤診斷分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2001,1(5):643.

[3]黎萬成.回腸惡性淋巴瘤破裂出血誤診為闌尾炎1例[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(16):3195.