周婉英,汪巧萍

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

神經(jīng)外科顱內(nèi)深部位占位病變手術(shù)難度大,特別是對復(fù)雜神經(jīng)結(jié)構(gòu)及病灶的三維定位一直是神經(jīng)外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)中面臨的一大困難[1]。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(Neuronavigation)又稱無柜架立體定向系統(tǒng),利用高性能計(jì)算機(jī)將數(shù)字化的神經(jīng)影像與實(shí)際的解剖結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)地融合,能準(zhǔn)確地顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及病灶三維空間位置與毗鄰關(guān)系,是微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分[2]。2008年本院手術(shù)室引進(jìn)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),并應(yīng)用此系統(tǒng)完成神經(jīng)外科手術(shù)26例,效果較好,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例,男18例,女8例;年齡13～66歲,平均46.6歲;病灶部位:顱前窩底部膠質(zhì)瘤10例,海綿性血管瘤7例,鞍結(jié)節(jié)部腦膜瘤3例,鞍區(qū)垂體瘤6例。

1.2 神經(jīng)導(dǎo)航方法 術(shù)前給患者剃頭、洗凈頭皮[3],根據(jù)病變部位在頭皮表面粘貼定位標(biāo)記物marker,盡量包繞病變,進(jìn)行CT或MRI連續(xù)掃描。掃描后映像通過光磁盤傳至神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)工作站,進(jìn)行影像三維重建?；颊呗樽砗箢^部用頭架固定,然后進(jìn)行注冊(把患者的影像資料與患者術(shù)野準(zhǔn)確聯(lián)接),注冊成功后使用導(dǎo)航探針進(jìn)行手術(shù)入路設(shè)計(jì)以及術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航。

1.3 結(jié)果 本組26例病灶均準(zhǔn)確定位,全部或近全部切除病灶,精確度＜2.0 mm;術(shù)后行頭顱CT或MRI檢查,未見病灶殘留24例,少量病灶殘留2例;18例為功能區(qū)病灶,其中16例功能良好、1例出現(xiàn)短期偏癱、1例上肢仍輕度無力,8例非功能區(qū)病灶,手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙;手術(shù)時(shí)間2 h,術(shù)后無顱內(nèi)出血和感染。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)近幾年才應(yīng)用于臨床,患者及家屬對此缺乏認(rèn)識(shí)。因此,手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前1 d訪視時(shí)主動(dòng)與患者交流,介紹導(dǎo)航技術(shù)的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及注意點(diǎn),有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo),消除患者對手術(shù)的恐懼,使之積極主動(dòng)地配合手術(shù)[4]。

2.1.2 術(shù)前器械及儀器準(zhǔn)備 準(zhǔn)備常規(guī)開顱器械、電鉆、顯微器械、調(diào)頻電凝 Mayfield頭架、顯微鏡外,備導(dǎo)航用手術(shù)儀器,包括計(jì)算機(jī)工作站、紅外線接收和發(fā)射裝置及其器械1套。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 協(xié)助麻醉與安置患者體位 用留置針在下肢大隱靜脈建立靜脈通路,接三通延長管,以保證術(shù)中輸液及麻醉給藥,協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管。根據(jù)病變部位安置患者體位,病變在后顱凹、枕大孔區(qū)取側(cè)臥位,患者側(cè)臥90°,背部近床沿腋下墊一腋墊,距腋窩約10cm,防止下臂受壓損傷腋神經(jīng);束臂帶固定雙上肢于束臂架上,于背、臀、胸、腹部各上1個(gè)擋板,擋板與患者之間置小方墊以緩沖對患者的壓力;上側(cè)下肢屈曲,下側(cè)下肢向后伸直,有利于放松腹部,兩腿之間放1個(gè)大軟枕,保護(hù)膝部骨隆突處。用Mayfield頭架固定患者頭部時(shí),安置患者俯臥位,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)支撐于頭架上;胸部墊大軟墊,盡量靠上,髂棘兩側(cè)各墊1個(gè)方墊,使胸腹部懸空,呼吸運(yùn)動(dòng)不受限制,同時(shí)避免因壓迫下腔靜脈致回流不暢引起低血壓;雙上肢置于身體兩側(cè),用中單固定,或自然彎曲置于頭兩側(cè),用束臂帶固定;雙足部墊1個(gè)大軟墊,使踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂,防止足背過伸損傷足背神經(jīng)。

2.2.1.2 儀器放置及配合 紅外線定位系統(tǒng)擺放于手術(shù)床頭,位于手術(shù)側(cè)的敏感區(qū)內(nèi),以便校對紅外線定位系統(tǒng)的角度及距離,使其與參考架之間無屏障。將導(dǎo)航主機(jī)置于手術(shù)床頭術(shù)者的對側(cè)固定,接通電源,將掃描結(jié)果的影像資料通過網(wǎng)絡(luò)輸入導(dǎo)航系統(tǒng),顯示三維影像,建立模擬頭顱部位立體模型,調(diào)整導(dǎo)航顯示屏面向術(shù)者。

2.2.1.3 注冊和設(shè)計(jì)手術(shù)入路的配合 調(diào)整紅外線接收和發(fā)射裝置,遞未消毒導(dǎo)航棒注冊頭皮標(biāo)記點(diǎn),確定患者頭部病變位置,再在工作站中與事先輸入計(jì)算機(jī)中的MRI或CT資料聯(lián)合注冊對應(yīng)匹配。注冊成功后,用導(dǎo)航棒定出顱內(nèi)病變在頭皮表面的精確投影,根據(jù)病灶解剖位置及其毗鄰的結(jié)構(gòu)關(guān)系,選擇最佳手術(shù)路徑,包括皮瓣切口、骨瓣大小及病灶距離等。取下參考架和頭皮的標(biāo)記物,準(zhǔn)備手術(shù)。

2.2.1.4 病情觀察 術(shù)中密切觀察患者的心率、血壓、脈搏氧飽和度,出現(xiàn)心率加快、血壓下降等情況,報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 開顱前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生消毒術(shù)野頭皮、鋪巾,將另1個(gè)無菌參考架遞給術(shù)者安裝好,將開顱鉆、電凝器、吸引器等連接好。

2.2.2.2 開顱配合 遞干紗布2塊放于切口兩側(cè),遞20號刀作切口,遞頭皮夾鉗持頭皮夾止血,遞20號刀游離皮片,遞骨膜剝離子剝離,顯露顱骨,遞磨鉆磨一小孔,遞銑刀制成一直徑3～4cm的骨瓣或橢圓形鎖孔骨窗,遞骨蠟在骨創(chuàng)面止血,遞腦膜鉤提起腦膜,遞11號刀片在腦膜上切小口,遞腦膜剪擴(kuò)大小口,遞腦膜鑷夾棉片拭血,上自動(dòng)牽開器,準(zhǔn)備顯微鏡。

2.2.2.3 探查確定病灶配合 遞導(dǎo)航棒,以確定病灶,同時(shí)確定病變周圍重要結(jié)構(gòu),如頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、鞍底、內(nèi)囊、腦干等。

2.2.2.4 切除病灶配合 打開硬腦膜后病變切除均在顯微鏡下進(jìn)行。切除病灶過程中,隨時(shí)用導(dǎo)航棒或?qū)⑦m配器安裝在吸引器上,進(jìn)行術(shù)中定位、追蹤、指導(dǎo)病灶切除;切除病灶時(shí),注意保持負(fù)壓吸引通暢,備好顯微剪、顯微鑷、神經(jīng)剝離子等,出血時(shí)遞雙極電凝、明膠海綿、速即紗或棉片;協(xié)助術(shù)者隨時(shí)用沖洗器在雙極電凝止血部位上滴溫等滲鹽水,以防鑷子和血管黏連引起出血,隨時(shí)擦凈雙極電凝頭的焦痂,以保證凝血功能[5];病灶切除后,再遞導(dǎo)航棒觀察病灶切除的范圍和程度,探測是否完整切除;徹底止血、清點(diǎn)物品無誤后,配合醫(yī)生依層縫合切口。

2.3 術(shù)后導(dǎo)航系統(tǒng)的保養(yǎng) 徹底維護(hù)和保養(yǎng)使用過的導(dǎo)航儀器,使用正確的方法拆裝和關(guān)閉主機(jī)[6],由專人負(fù)責(zé)管理。確認(rèn)主機(jī)電源斷開后方可拔除位置偵察儀與電腦工作站的連接電纜,以免發(fā)生設(shè)備損壞;導(dǎo)航系統(tǒng)的主機(jī),不能安裝其他任何應(yīng)用程序和軟件,系統(tǒng)配置和設(shè)置未經(jīng)許可不能更改;電纜用軟布、軟刷清潔,清潔過程中不能用手直接觸摸紅外攝像機(jī),不慎弄濕紅外攝像機(jī)時(shí),及時(shí)用氧氣吹干,待測試無誤后收起備用;導(dǎo)航系統(tǒng)存放在陰涼干燥的環(huán)境中,定期檢查內(nèi)置電池是否有電,定期充電,注意保護(hù)顯示屏,防止磕碰;紅外線接收器、顯示屏用鏡頭紙擦拭后,罩上防護(hù)罩。

3 小 結(jié)

神經(jīng)外科手術(shù)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)航具有定位、定向和實(shí)時(shí)引導(dǎo)功能,為微創(chuàng)手術(shù)提供了可靠的技術(shù)支持,給患者帶來福音的同時(shí)對護(hù)理提出了更高的要求。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好訪視和用物準(zhǔn)備,術(shù)中正確配合醫(yī)生操作,掌握患者情況,以保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行。

[1]白冬松,包金鎖,孫志剛,等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在顱內(nèi)深部位占位病變手術(shù)中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010,25(1):95.

[2]母凱萍,壬韶明.鄭百波.厄貝沙坦治療早期牖尿病腎病的臨床分析[J].中華醫(yī)藥雜志,2004,4(12):1079—1080.

[3]朱凌云,黃慧,湯麗萍,等.神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)38例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(20):40.

[4]任曉穎,肖順貞.全膝關(guān)節(jié)置換病人健康教育及心理反應(yīng)的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(2):141-142

[5]李玉芬.26例顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(6):537-538.

[6]邵亞娟,徐欣,張池明.經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航定位顱內(nèi)病灶微侵襲手術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(12):845-846.