葉 娟,朱海虹,何朗朗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 ,浙江杭州 310003)

早產(chǎn)兒由于動(dòng)脈平滑肌發(fā)育不全,是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)的高危人群。PDA促發(fā)呼吸窘迫、心力衰竭、慢性肺疾病、顱內(nèi)出血和壞死性小腸炎等疾病的發(fā)生及發(fā)展,是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的主要原因之一[1,2]。為提高 PDA早產(chǎn)兒的存活率,2008年6月至2009年6月,本院NICU對(duì)49例PDA早產(chǎn)兒進(jìn)行保守治療,治療效果較好,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例,男30例,女19例;胎齡28～35周,平均胎齡(31±1.82)周;出生體重790～1 650 g,平均體重(1 237±406)g;患兒出生后3～10 d,出現(xiàn)呼吸急促、紫紺,并進(jìn)行性加重,心臟聽(tīng)診胸骨左緣2、3肋間可聞及收縮期雜音,心臟B超檢查顯示動(dòng)脈導(dǎo)管(DA)內(nèi)徑0.28～0.56 cm,診斷為PDA,其中24例合并呼吸窘迫綜合征;入院時(shí)日齡 1 h～7 d。

1.2 PDA的保守治療方法 49例均限制液體量,11例使用利尿劑,29例使用消炎痛,11例予輸血,9例采用呼吸支持治療。

1.3 結(jié)果 經(jīng)治療和護(hù)理,30例心超檢查顯示DA關(guān)閉,19例DA管徑較前減小,為0.10～0.32 cm。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 早產(chǎn)兒PDA的臨床表現(xiàn)取決于DA的粗細(xì)、分流量大小,以及肺動(dòng)脈壓力的高低?；純喝朐汉蠼o予心肺監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)測(cè),每2 h測(cè)量生命體征,如出現(xiàn)心率加快、血壓下降、脈壓增寬時(shí)及時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診心音,并報(bào)告醫(yī)生;每2～3 d予床邊心超檢查;對(duì)合并呼吸窘迫綜合征患兒加強(qiáng)病情觀察,如出現(xiàn)呼吸淺促、紫紺、呼吸暫停,血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒,胸片顯示肺水腫、肺淤血,警惕DA的開(kāi)放,報(bào)告醫(yī)生。

2.2 液體管理 早產(chǎn)兒補(bǔ)液應(yīng)謹(jǐn)慎,避免過(guò)量。每日入液量限制在正常所需量的70%,根據(jù)輸液量計(jì)算輸液速度,一般5 m l/(kg·h)為較安全的進(jìn)液速度,每小時(shí)記錄進(jìn)液量,保證液體勻速輸入,避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體,對(duì)計(jì)劃外輸液,如補(bǔ)鈣、輸血等,及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生是否扣減等量的液體;抗生素使用輸液泵勻速輸入,避免推注;限制液量易引起脫水及能量供應(yīng)不足,液體正負(fù)平衡是次日輸液總量的依據(jù)[2],因此,準(zhǔn)確記錄24 h出入量;每日測(cè)體重1次;觀察尿量及皮膚水腫情況,必要時(shí)行血?dú)夥治觥１窘M患兒供液量限制在70～110m l/(kg·d),限液期間適當(dāng)提高靜脈補(bǔ)糖濃度,保證足夠熱卡,使每日體重增長(zhǎng)18～30 g。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 利尿劑 按醫(yī)囑對(duì)肺水腫嚴(yán)重的患兒靜脈推注呋噻米1 mg/kg;注意觀察患兒的尿量,查看血?dú)饧半娊赓|(zhì),及時(shí)聽(tīng)診肺部濕啰音。本組11例使用呋噻米,其中2例患者出現(xiàn)低鉀,靜脈補(bǔ)鉀后低鉀獲糾正。

2.3.2 消炎痛 消炎痛為前列腺素強(qiáng)抑制劑,能抑制前列腺素、白三烯、緩激肽及多種血管活性胺等物質(zhì)的產(chǎn)生,從而達(dá)到收縮動(dòng)脈導(dǎo)管、減少動(dòng)脈導(dǎo)管通透性、關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的作用[3]。對(duì)體重≤1 000 g的患兒,予口服消炎痛0.1mg/(kg·次),連續(xù)使用5 d;＞1 000 g的患兒使用消炎痛時(shí),首次劑量為0.2m g/kg,間隔12 h和36 h后再給第2和第3次,2次劑量分別為 0.2 mg/kg和0.1 mg/kg,口服給藥;首次給予消炎痛治療后,20%～30%患兒仍可能發(fā)生導(dǎo)管再開(kāi)放,可再次給予消炎痛治療,劑量同前;消炎痛有抑制血小板凝集、降低腎小球?yàn)V過(guò)率、收縮腸系膜血管及升高膽紅素和血清轉(zhuǎn)氨酶等副作用[4],用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè)患兒肝腎功能、尿量、血?dú)怆娊赓|(zhì)和大便潛血,觀察胃內(nèi)抽出物是否含血液,監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間;消炎痛治療前常規(guī)測(cè)量患兒四肢血壓和SpO2,結(jié)合心超檢查,如確定導(dǎo)管依賴型心臟病,暫不使用消炎痛;用藥后聽(tīng)診心臟雜音,觀察心率、血壓,復(fù)查心超,以判斷DA是否關(guān)閉。本組29例應(yīng)用消炎痛治療 ,其中5例重復(fù)給藥2次,1例重復(fù)給藥3次;29例患兒首劑用藥后均出現(xiàn)少尿,在給藥后8 h內(nèi)少尿癥狀最為明顯,尿量0.3～0.8 m l/(kg·h),25例停藥24 h后尿量恢復(fù)正常,4例在給予小劑量多巴胺后恢復(fù)正常,7例用藥后出現(xiàn)消化道出血,經(jīng)禁食、應(yīng)用雷尼替丁后出血控制。

2.4 輸血護(hù)理 紅細(xì)胞壓積提高40%～45%以上可減少左向右分流,提高攜氧能力?；純杭t細(xì)胞壓積＜35%時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞20 m l/(kg· 次),輸血過(guò)程中為防止低血糖發(fā)生,開(kāi)辟新的靜脈通路,同時(shí)輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液,避免總輸液速度過(guò)快,一般總液體速度控制在10m l/(kg·h)。本組11例患者給予濃縮紅細(xì)胞懸液20 m l/kg,輸血過(guò)程未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.5 呼吸支持護(hù)理 繼發(fā)于PDA的呼吸窘迫綜合征患兒需行氣管插管及機(jī)械通氣,已行機(jī)械通氣者可提高呼氣末正壓(PEEP),有助于控制肺水腫[5]。機(jī)械通氣時(shí)抬高頭位,固定好氣管插管及呼吸機(jī)管道,定時(shí)翻身拍背,按需吸痰,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);提高PEEP易影響回心血量及增加氣漏的發(fā)生率,故注意觀察患兒的血壓、心率及胸片情況。本組9例機(jī)械通氣患兒胸片顯示肺水腫,給予PEEP提高1～2 cmH 2O,SpO2明顯提高。

3 小 結(jié)

早產(chǎn)兒PDA早期治療,對(duì)提高早產(chǎn)兒存活率和降低后遺癥發(fā)生率極為重要。保守治療的護(hù)理重點(diǎn)為重視病情觀察,特別注意心率、心音、血壓的變化,嚴(yán)格掌握輸液速度,安全應(yīng)用利尿劑、消炎痛,合理輸血,及時(shí)有效的調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),能促進(jìn)DA早期安全關(guān)閉。

[1]胡丹元,羅榮眉,余海英.口服布洛芬治療早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉45例療效觀察和護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2007,29(5):164.

[2]姜毅,高翔羽,谷成鎖.口服消炎痛治療新生兒動(dòng)脈未閉臨床觀察[J].新生兒科雜志,2003,18(1):12-14.

[3]徐瑞峰,何莉.新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并心力衰竭11例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(12):955-966.

[4]楊傳忠,李雋.吲哚美辛治療極低出生體重兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及相關(guān)因素的分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,45(1):69-72.

[5]王雅蘋,謝微微.機(jī)械通氣治療早產(chǎn)兒肺出血的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2004,3(1):21-22.