鄧海松

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)

橫紋肌溶解癥((rhabdomyolysis,RML)是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細(xì)胞壞死,其結(jié)果是肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中,并可導(dǎo)致急性腎功能衰竭(ARF)、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥[1]。臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)、肌肉缺血的局部表現(xiàn)和棕色尿、休克、酸中毒或腎功能衰竭等全身癥狀。輕者經(jīng)補(bǔ)液等治療后可恢復(fù),重者可發(fā)生多種并發(fā)癥及多器官功能障礙,甚至危及生命[2]。RML發(fā)生率為20%～30%[3],以往多見(jiàn)于部隊(duì)?wèi)?zhàn)士高強(qiáng)度、大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)以及體育運(yùn)動(dòng)員競(jìng)技后發(fā)病,較少發(fā)生于普通人群,近年來(lái)青少年常規(guī)運(yùn)動(dòng)量后發(fā)病有增多趨勢(shì)。2007年12月至2009年10月,本院腎內(nèi)科收治7例運(yùn)動(dòng)后橫紋肌溶解致急性腎功能不全的青少年患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 7例,男 6例,女 1例;年齡16～28歲,平均年齡 21.3歲;公務(wù)員1例,工人2例,學(xué)生4例;已婚2例,未婚5例;既往均體健,無(wú)心、腦、肝、腎及肌肉疾病;本次均為運(yùn)動(dòng)后發(fā)病而收住入院。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療 運(yùn)動(dòng)(跑步、打球)后出現(xiàn)不同程度頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、背痛等癥狀,尿色深、尿量減少甚至無(wú)尿;實(shí)驗(yàn)室檢查:血肌酐 213～808 μ mol/L,尿素氮 11.1～13.0 mmol/L,肌酸激酶138～9 466 U/L;B超檢查顯示兩側(cè)腎皮質(zhì)回聲改變。給予補(bǔ)液、堿化尿液、改善循環(huán)、護(hù)腎、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)和支持等綜合治療,其中2例重癥患者行血液透析治療、2例伴呼吸道感染予抗生素治療。

1.3 結(jié)果 7例患者經(jīng)積極治療及護(hù)理,住院4～30 d,均好轉(zhuǎn)或治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者均為80后、90后的青少年,既往體健,患病后易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮情緒;家屬尤其是患者父母,對(duì)患者疾病的轉(zhuǎn)歸擔(dān)心,表現(xiàn)出的擔(dān)憂也易加重患者的不良情緒。因此,護(hù)士重視心理支持與疏導(dǎo),耐心向患者和家屬講解發(fā)病原因、疾病特點(diǎn)、并發(fā)癥、治療方案及預(yù)后,提高患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),解除思想顧慮。本組7例經(jīng)精心疏導(dǎo),患者和家屬情緒穩(wěn)定,能積極配合治療和護(hù)理。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察尿量、尿色、尿比重、血鉀、血肌酐和尿素氮變化,如24 h尿量＜400 ml或每小時(shí)尿量＜20 ml,且出現(xiàn)血肌酐、尿素氮明顯升高,應(yīng)引起高度警惕[4],警惕ARF發(fā)生;觀察生命體征變化,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及多器官功能障礙的發(fā)生,予心電監(jiān)護(hù),持續(xù)24 h監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度的變化,至平穩(wěn)后停測(cè);觀察患者意識(shí)、表情變化,注意有無(wú)出現(xiàn)煩躁不安、胸悶、氣促、嗜睡或失眠、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速,甚至呼吸、心臟驟停等多臟器衰竭癥狀。本組1例入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3 d,轉(zhuǎn)入本院時(shí)體溫38.7°C,經(jīng)呼吸科會(huì)診,考慮為獲得性肺炎、呼吸衰竭,經(jīng)及時(shí)治療、精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

2.3 血液透析護(hù)理 透析治療在ARF的搶救中具有重要意義[5]。透析前向患者和家屬介紹透析的相關(guān)知識(shí)、置管方法和配合要求,消除患者恐懼心理;備齊搶救藥品、氧氣和監(jiān)護(hù)儀;透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸,觀察穿刺部位有無(wú)腫脹、疼痛、滲血,保持管路通暢;透析結(jié)束后妥善固定透析管,觀察局部有無(wú)滲血、滲液,密切觀察有無(wú)透析后并發(fā)癥發(fā)生,出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組1例患者首次查血肌酐633 μ mol/L 、尿素氮 13 mmol/L,尿量 500 ml/d,經(jīng)予保守治療后血肌酐升高至808 μ mol/L、尿素氮16.9 mmol/L,予血液濾過(guò)治療1次后改透析治療1次/d,6 d后尿量增至1 000 ml/d,血肌酐降至190 μ mol/L,停止透析;另1例患者首次檢查血肌酐 712 μ mol/L 、尿素氮 15.6 mmol/L、肌酸激酶138 U/L,無(wú)尿,給予透析治療 5 d后尿量增至315～ 670 ml/d,血肌酐 605 μ mol/L,尿素氮 14.7 mmol/L,6 d后尿量增至1 900 ml/d左右,11 d后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39.8°C,考慮導(dǎo)管感染,給予拔出血液透析管,抗感染治療3 d后體溫降至正常,復(fù)查血肌酐和尿素氮在正常范圍。

2.4 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食,保證營(yíng)養(yǎng)攝入;蛋白質(zhì)早期限制在0.6～0.8 g/(kg·d),透析期蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2 g/(kg·d);維持水、電解質(zhì)平衡,在ARF少尿期嚴(yán)格控制24 h入量,量出為入,每天供給水分400～500 ml再加上前1 d的尿量[6];食欲差伴惡心、嘔吐的患者,經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),保持機(jī)體正氮平衡,促進(jìn)機(jī)體損傷細(xì)胞的修復(fù)。本組5例患者病情好轉(zhuǎn)后食欲亦好轉(zhuǎn),血白蛋白維持正常范圍;2例血液透析患者因惡心、嘔吐持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),進(jìn)食量少,給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),透析超濾后病情好轉(zhuǎn),食欲改善,血白蛋白逐漸恢復(fù)正常。

2.5 皮膚護(hù)理 患者因四肢酸痛、腹脹腹痛、腰背疼痛,不愿翻身,容易導(dǎo)致壓瘡。給患者睡氣墊床,協(xié)助翻身,避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓,忌拖、拉、拽等動(dòng)作,保持床單平整干燥。本組2例透析治療患者,不愿改變體位,尾骶部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅,經(jīng)多次勸說(shuō)、鼓勵(lì)和幫助患者透析時(shí)定時(shí)翻身,有效阻止了壓瘡的進(jìn)展。

2.6 預(yù)防感染 腎功能不全患者抵抗力低,容易發(fā)生感染。指導(dǎo)患者保持口腔、會(huì)陰、皮膚的清潔,勤換內(nèi)衣褲;注意環(huán)境衛(wèi)生,濕式打掃,經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng),限制探視人員;進(jìn)行侵入性操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。本組2例伴有呼吸道感染,經(jīng)止咳、化痰、抗感染等對(duì)癥治療,感染得到控制。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患者體育鍛煉時(shí)運(yùn)動(dòng)量要逐漸遞增、循序漸進(jìn),禁忌突然進(jìn)行劇烈活動(dòng),注意勞逸結(jié)合,身體不適時(shí)不進(jìn)行強(qiáng)體力運(yùn)動(dòng),不要在高溫、烈日下過(guò)度運(yùn)動(dòng);運(yùn)動(dòng)后及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì),宜少量多次飲用;運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)身體不適,經(jīng)休息后不能好轉(zhuǎn)及時(shí)就診;告知患者及家屬遵醫(yī)囑定期門(mén)診隨訪,復(fù)查血尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血清肌酶譜等,直至完全康復(fù);避免使用腎毒性強(qiáng)的藥物。

3 小 結(jié)

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥如早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,一般預(yù)后良好,但部分患者可進(jìn)展迅速,并發(fā)ARF。護(hù)理重點(diǎn)是做好心理護(hù)理,加強(qiáng)病情觀察,重視血液透析護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理,預(yù)防感染,加強(qiáng)出院指導(dǎo),使患者早日康復(fù)。

[1]韓薈.橫紋肌溶解癥2例觀察及護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(10):1935-1936.

[2]Baxter RE,M oore JH.Diagnosis and treatmentofacute exertional rhabdomyolysis[J].J O rthop Sports Phys Ther,2003,33(3):104-108.

[3]常京平.1例藥物致橫紋肌溶解癥的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(2):60-61.

[4]陳小貞.重型顱腦損傷并發(fā)多器官功能衰竭患者的監(jiān)測(cè)[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(2):123.

[5]王麗.橫紋肌溶解并發(fā)急性腎功能衰竭的血液凈化治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):移植與血液凈化分冊(cè),2004,2(6):21-23.

[6]張愛(ài)珍.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:235.