阮玉琴

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,浙江杭州 310015)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)簡稱房顫,是由于心房電生理紊亂、心房空間電生理不均一性造成[1]。據(jù)統(tǒng)計,60歲以上人群中,房顫發(fā)生率為1%[2]。肺癌術(shù)后約10%～20%患者發(fā)生房顫,多數(shù)發(fā)生于術(shù)后2～3 d[3]。2006年6月至2009年6月,本院胸外科對68例肺癌患者實施手術(shù),其中9例并發(fā)房顫,現(xiàn)將發(fā)生原因及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例,男60例,女6例;年齡36～78歲,其中＞65歲38例;患者術(shù)前均無手術(shù)禁忌證,心、肝、腎功能正常,血壓及血糖控制在緩解期水平,無明顯心律失常,肺部感染控制,手術(shù)經(jīng)過順利;術(shù)后病理檢查:鱗癌41例,腺癌13例,小細(xì)胞肺癌12例,其他2例。術(shù)后3～4 d內(nèi)行心電監(jiān)護(hù),懷疑心律失常者行床邊心電圖檢查。

1.2 結(jié)果 9例術(shù)后平均(2.3±1.5)d發(fā)生房顫,經(jīng)治療房顫消失。

2 原因分析

2.1 高齡 高齡是心律失常最重要的易發(fā)因素[4]。老年患者—方面心排出量減少,另一方面呼吸系統(tǒng)發(fā)生退行性變化,隨年齡的增加肺活量減少、殘氣量增加,兩方面可加重低氧,增加心臟負(fù)荷,對手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、失血等耐受性差,因此術(shù)后心血管并發(fā)癥相應(yīng)增加。本組9例房顫患者均為高齡,年齡＞65歲。

2.2 術(shù)前合并肺部感染 患者術(shù)前合并肺部感染,術(shù)后肺功能減退更加明顯,加之麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛等因素,更易出現(xiàn)低氧和二氧化碳潴留,導(dǎo)致房顫的發(fā)生。本組18例術(shù)前合并肺部感染,其中4例發(fā)生房顫。

2.3 術(shù)后低氧血癥 肺切除術(shù)后患者肺容積縮小,使肺的氣體分布減少,動靜脈分流增加,通氣血流比例失調(diào),導(dǎo)致低氧血癥[5];手術(shù)切口劇烈疼痛,患者不愿咳嗽和深呼吸,無法主動排痰,導(dǎo)致術(shù)后肺不張和肺部感染等并發(fā)癥;老年患者常合并心肌缺血的改變,術(shù)后低氧加重了心肌缺血,誘發(fā)心肌梗死、心功能衰竭,從而增加了術(shù)后房顫的發(fā)生。本組32例患者術(shù)后SpO2下降,其中7例發(fā)生房顫。

2.4 術(shù)后電解質(zhì)紊亂 術(shù)后禁食、應(yīng)激等,使鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致房顫。本組1例房顫患者電解質(zhì)紊亂。

3 護(hù) 理

3.1 評估危險因素 包括年齡、性別、既往吸煙史、術(shù)前是否合并肺部感染、手術(shù)方式、麻醉時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天動脈血氧分壓、術(shù)后切口疼痛程度及電解質(zhì)測定。對有危險因素的患者準(zhǔn)備好治療房顫藥物,如乙胺碘呋酮、毛花甙丙等,其中乙胺碘呋酮是治療房顫的首選藥物。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì) 術(shù)后每4 h測定血鉀變化,如果血鉀＜4.0 mmol/L,即遵醫(yī)囑及時補鉀,維持血鉀濃度在4.1～5.0 mmol/L;術(shù)后回病房即刻按醫(yī)囑補充25%硫酸鎂,可有效預(yù)防房顫的發(fā)生[6]。

3.3 心電監(jiān)護(hù) 由于房顫常發(fā)生在術(shù)后2～3 d內(nèi),因此,術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù) 3～4 d,對高齡、術(shù)前心電圖異常的患者重點監(jiān)護(hù),密切觀察患者生命體征及心電監(jiān)護(hù)的參數(shù),及時發(fā)現(xiàn)并處理低氧癥狀和病情變化。監(jiān)護(hù)過程中注意選擇P波清楚、QRS波較大的導(dǎo)聯(lián)觀察。本組資料顯示,在房性早搏或房顫發(fā)生前,常有室上性心動過速,及時排除病因、處理好室上性心動過速?？山K止房顫的發(fā)生。

3.4 緩解切口疼痛 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可改善肺功能,減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng),降低交感神經(jīng)活性,在一定程度上減少房顫的發(fā)生。通常剖胸術(shù)后予硬膜外或靜脈內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛,以硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛為佳[7]。本組均予硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。

3.5 老年患者的護(hù)理 老年患者肺切除術(shù)對機體的打擊和創(chuàng)傷比一般術(shù)式和一般患者要大得多,從生理和心理上提高患者耐受性,注意加強心肺功能鍛練。術(shù)前1周起進(jìn)行登樓梯鍛煉,以增強心功能,并按醫(yī)囑適當(dāng)服用改善心肌供血的藥物;術(shù)前3 d指導(dǎo)患者練習(xí)深吸氣、深吹氣及有效咳嗽;爭取家屬配合,鼓勵患者增強應(yīng)對手術(shù)的信心;做好心理護(hù)理,建立良好的護(hù)患關(guān)系,解除患者緊張情緒,減少房顫發(fā)生率。

3.6 呼吸道管理 保持呼吸道通暢是氧療的前提,氧療是改善低氧血癥的重要措施[8]。因此,術(shù)前告知吸煙患者戒煙,對患者進(jìn)行腹式呼吸、正確咳嗽及排痰的訓(xùn)練,對合并慢性支氣管炎、肺氣腫患者給予霧化吸人,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素,改善通氣和換氣功能。術(shù)后常規(guī)予氧氣霧化吸入、胸部物理治療及使用化痰藥物,必要時使用纖維支氣管鏡吸痰,以有效解除呼吸道堵塞;持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩給氧,密切觀察呼吸狀態(tài),監(jiān)測SpO2,及早發(fā)現(xiàn)和改善患者低氧狀況。本組患者術(shù)后均予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min,32例術(shù)后1～3 d SpO2＜95%,除2例行纖維支氣管鏡吸痰外,30例患者經(jīng)提高氧流量至4～5 L/min或面罩吸氧,配合扣背、排痰后SpO2＞98%;本組42例怕切口疼痛不愿咳嗽,給予鎮(zhèn)痛處理,同時予肺扣拍,告知患者有效深呼吸、咳嗽、排痰的重要性,經(jīng)督促后患者能配合。

3.7 防止肺部感染 遵醫(yī)囑予有效抗生素是重要的預(yù)防措施。對可能發(fā)生肺部感染或已有早期肺部感染跡象的患者,嚴(yán)格遵守抗生素的使用原則,合理有效使用抗生素,但要避免大量使用而造成菌群失調(diào)。

3.8 用藥護(hù)理 乙胺碘呋酮是預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)患者心房顫動的首選藥物。本組9例患者均使用乙胺碘呋酮,首劑3～5 mg/kg,用等滲鹽水稀釋至20 ml,10 min內(nèi)靜脈注入,繼之以0.5～1.0 mg/min維持,以后根據(jù)病情逐漸減量。9例經(jīng)治療后24～48 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律。

4 小 結(jié)

房顫是肺癌術(shù)后并發(fā)癥之一,發(fā)生原因為高齡、術(shù)前肺部感染及術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂。房顫多為一過性,大多數(shù)患者經(jīng)治療后房顫可以糾正,但也有少數(shù)患者隨著房顫時間的延長,會使心輸出量減少,最終導(dǎo)致心功能不全。因此,術(shù)前做好并發(fā)房顫的危險因素評估,術(shù)后加強心電監(jiān)護(hù),糾正低血鉀、低血鎂,做好呼吸道管理及切口疼痛護(hù)理,防止肺部感染,是預(yù)防術(shù)后房顫發(fā)生的有效措施。

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