宋正紅,徐一泓

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003)

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchi olitis obliterans,BO)是指與小氣道炎癥性損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征,病理以細(xì)支氣管及其周圍炎癥和纖維化導(dǎo)致其管腔的閉塞為特征。BO病程遷延反復(fù),治療效果差,已引起兒科醫(yī)護(hù)人員的高度重視。2009年2月至2010年6月,本院呼吸科收治12例BO患兒,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組12例,均符合BO診斷依據(jù)[1],男7例,女5例;年齡 9月～4歲,平均22月;均為重癥肺炎感染后BO,臨床表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息、咳嗽,肺部聽診可聞及喘鳴音和細(xì)濕啰音;5例合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,3例伴持續(xù)頑固的低氧血癥。本組病例在抗感染及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,采用激素和支氣管肺泡灌洗治療,部分病例予反復(fù)支氣管肺泡灌洗,病情穩(wěn)定。

2 護(hù) 理

2.1 保持呼吸道通暢 多補(bǔ)充水分,防止痰液黏稠,每2 h更換體位、扣背,及時(shí)清理呼吸道,促使痰液排出,防止肺不張;指導(dǎo)較大患兒進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效咳嗽,用口緩緩吸氣,使胸廓最大限度擴(kuò)張,稍屏氣后再用力咳嗽;嬰兒及咳嗽無力者給予吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,低氧患兒或耐受性差的患兒可在吸痰前后給予高流量氧氣沖吸;臥位時(shí)抬高頭肩部或半臥位,以利于呼吸。

2.2 低氧血癥護(hù)理

2.2.1 吸氧 吸氧能改善低氧血癥,提高患兒活動(dòng)耐力。本組5例伴有Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,脈搏氧飽和度(SpO2)＜94%,予改良鼻導(dǎo)管氧氣吸入,流量1～2 L/min,其中3例患兒住院后期仍存在低氧血癥,SpO283%～91%,活動(dòng)后有氣喘情況,采取間斷吸氧,即在活動(dòng)及進(jìn)食前后予低流量氧氣吸入;5例患兒平均吸氧時(shí)間為9 d。

2.2.2 減少耗氧 對(duì)嬰幼兒多懷抱,保證患兒充分休息;合理安排各項(xiàng)操作,避免劇烈哭吵;較大患兒住院期間以休息為主,病情穩(wěn)定后制定相應(yīng)的活動(dòng)計(jì)劃。

2.3 纖維支氣管鏡診治護(hù)理 纖維支氣管鏡檢查是診治小兒呼吸道疾病的重要手段[1]。本組患兒均進(jìn)行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療,其中8例患兒進(jìn)行2次以上,灌洗后呼吸道癥狀和體征均明顯改善。

2.3.1 安全護(hù)理 患兒行肺泡灌洗治療前均予咪達(dá)唑侖靜脈注射鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖起效快速,但用藥后可出現(xiàn)精神軟弱、乏力、嗜睡等副作用,因此,靜脈注射咪達(dá)唑侖3 h內(nèi)須加強(qiáng)患兒的安全護(hù)理?；純悍闻莨嘞粗委熀髮Ｈ俗o(hù)送至病房,小患兒懷抱,頭稍后仰,較大患兒用平車護(hù)送;臥床休息,肩下墊一小軟枕,抬高頭肩部,使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢;拉好床欄,避免站立、行走,防止墜床及跌倒。本組患兒未發(fā)生跌倒、墜床等意外。

2.3.2 飲食護(hù)理 纖維支氣管鏡插入咽喉部會(huì)刺激迷走神經(jīng)引起惡心、嘔吐,有發(fā)生誤吸的可能,因此,嚴(yán)格禁食時(shí)間很重要,術(shù)前1歲以下患兒禁食4 h、1歲以上患兒禁食6 h,術(shù)后繼續(xù)禁食、禁水3 h;告知家長(zhǎng)禁食的重要性,嚴(yán)格遵循進(jìn)食時(shí)間,患兒饑餓時(shí)可用玩具、書本等轉(zhuǎn)移注意力,看護(hù)好患兒,勿讓患兒擅自進(jìn)食,并避開進(jìn)食環(huán)境;為防止低血糖發(fā)生,對(duì)體弱兒適當(dāng)靜脈補(bǔ)液;術(shù)后第1次進(jìn)食在護(hù)士指導(dǎo)下,先試喂少許溫開水,無嗆咳、嘔吐等不適癥狀,開始進(jìn)食清淡易消化的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì),少量多餐。本組患兒經(jīng)嚴(yán)格飲食管理,未發(fā)生嘔吐、誤吸及進(jìn)食嗆咳。

2.3.3 病情觀察 小兒喉部血管豐富,行支氣管鏡診治后常有水腫,因此監(jiān)測(cè)生命體征及SpO2,加強(qiáng)面色、呼吸的觀察,注意安撫患兒,避免哭吵及大聲說話,以免加重咽喉部不適。本組患兒支氣管鏡診治后5例出現(xiàn)口周紫紺、氣促喘息、SpO2＜94%,予普米克令舒氧氣霧化吸入后4例好轉(zhuǎn),復(fù)測(cè)SpO2正常,1例患兒癥狀無好轉(zhuǎn),予改良鼻導(dǎo)管吸氧2 h后癥狀改善。

2.3.4 發(fā)熱護(hù)理 肺泡灌洗液殘留易引起發(fā)熱,一般在肺泡灌洗后24 h內(nèi)出現(xiàn),體溫＜39°C,持續(xù)時(shí)間24 h左右。監(jiān)測(cè)體溫變化,鼓勵(lì)患兒咳嗽、深呼吸,輕輕將痰液咳出,小患兒及咳嗽無力者予頭低腳高位進(jìn)行體位引流,必要時(shí)吸痰,促進(jìn)灌洗液排出;出現(xiàn)發(fā)熱,以物理降溫為主。本組1例肺泡灌洗當(dāng)晚體溫＞38.5°C,予物理降溫后次日體溫正常,其余患兒無發(fā)熱癥狀。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 霧化吸入 遵醫(yī)囑每次予布地奈德2 ml、沙丁胺醇0.5 ml、溴化異丙托品2 ml用高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入,2～3次/d,氧流量＞6 L/min;配置藥液時(shí)減少等滲鹽水的量,將藥液控制在5 ml以內(nèi),提高藥液濃度,縮短霧化吸入時(shí)間,使患兒易接受,且氣霧微粒吸入深,局部吸收率增加,藥物利用率高;患兒取坐位或半臥位,空腹及安靜狀態(tài)下進(jìn)行;因患兒年齡偏小,均采用面罩吸入法,指導(dǎo)較大患兒在霧化時(shí)配合深呼吸,以達(dá)到吸入的最大效果;霧化后協(xié)助患兒漱口、洗臉,防止藥液在口鼻腔及顏面部殘留。

2.4.2 使用激素 激素具有抗炎作用,并可減輕氣道高反應(yīng)性和繼發(fā)于病毒感染的支氣管狹窄[2]?；純壕眉诐娔猃堉委?急性期2 mg/(kg·次)靜脈滴注2～3次/d,癥狀緩解后改1 ml/kg·d)口服,維持1～3月。靜脈滴注時(shí)注意控制滴速,一般每次滴注時(shí)間＞30 min,觀察療效和副作用;用藥期間補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),保證足夠的能量供給,飲食注意限鈉補(bǔ)鉀;口服時(shí)督促按時(shí)服藥,不擅自更改劑量、擅自停藥。本組患兒按上述方法使用激素,其中1例患兒采用大劑量短程沖擊療法。

2.4.3 使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物 閉塞性細(xì)支氣管炎為非特異性炎癥,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,特別是阿奇霉素具有抗菌活性之外還有抗炎特性,并可改善患兒肺功能[3]。本組患兒均使用阿奇霉素3～5 mg/(kg·d)靜脈滴注治療,藥液濃度＜1 mg/ml,滴速不超過30 gtt/min;為減少藥物的胃腸道副作用,避免在患兒空腹時(shí)輸注,輸液前30 min給予胃黏膜保護(hù)劑如思密達(dá)1～3 g口服;注意保護(hù)靜脈,盡量選擇較粗的靜脈,如手背靜脈、內(nèi)踝靜脈等,使用留置針者輸液后用等滲鹽水封管;觀察局部靜脈情況,有紅腫觸痛及時(shí)拔除留置針,給予肝素鈉軟膏外敷。本組3例患兒在輸液中出現(xiàn)腹痛,經(jīng)減慢滴速、思密達(dá)口服后癥狀減輕;所有患兒未發(fā)生靜脈炎。

2.5 出院指導(dǎo) 有研究表明[2],兒童BO病程中的臨床好轉(zhuǎn)應(yīng)歸功于兒童肺和氣道的生長(zhǎng)發(fā)育,因此,對(duì)患兒嚴(yán)密隨診觀察,認(rèn)真進(jìn)行肺部護(hù)理,可改善預(yù)后。向家長(zhǎng)介紹疾病相關(guān)知識(shí),鼓勵(lì)家長(zhǎng)堅(jiān)持治療,重視出院后的家庭護(hù)理;補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng),讓患兒的生長(zhǎng)發(fā)育達(dá)到同年齡兒童水平;注意休息,合理安排活動(dòng)時(shí)間,讓患兒進(jìn)行適于病情的體育鍛煉;積極防治呼吸道感染;教會(huì)家長(zhǎng)正確進(jìn)行肺部叩擊,指導(dǎo)患兒進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉,以增加肺活量,可采用生動(dòng)有趣適合患兒的方法,如吹泡法和吹氣球法[4],提高患兒依從性;患兒出院后繼續(xù)口服及吸入激素治療,嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,不隨意更改劑量及停藥,以免復(fù)發(fā)及加重病情;介紹家用霧化吸入治療儀及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的使用及注意事項(xiàng)。本組患兒均購(gòu)置家用霧化吸入治療儀,部分購(gòu)置經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)儀,建立隨訪檔案,進(jìn)行電話隨訪及定期復(fù)診,詳細(xì)記錄患兒病情及家庭治療情況。

3 小 結(jié)

兒童BO是一種相對(duì)少見而嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病,且目前尚無有效的治療方法。護(hù)理重點(diǎn)為保持呼吸道通暢,改善低氧血癥,注重纖維支氣管鏡診治護(hù)理及用藥護(hù)理,加強(qiáng)出指導(dǎo),督促堅(jiān)持治療,做好家庭護(hù)理指導(dǎo),以期改善患兒肺功能,提高患兒生活質(zhì)量。

[1]朱惠仙.小兒纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(6):493-494.

[2]王維,申昆玲.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的研究進(jìn)展[J].中華兒科雜志,2006,44(4):274-277.

[3]袁藝.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,43(2):13.

[4]顏麗萍.哮喘患兒實(shí)施呼吸操鍛煉的效果觀察[J].護(hù)理研究,2006,20(4):908-909.