蔣順仙,駱向紅,趙娟娟

(溫州醫(yī)學院附屬義烏醫(yī)院,浙江義烏 322000)

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome,TOS)又稱臂叢神經血管卡壓征,是臂叢神經及鎖骨下動靜脈在頸肩部胸廓出口區(qū)域受到先天或后天繼發(fā)因素的壓迫,引起上肢酸痛、麻木、乏力、肌萎縮及鎖骨下動脈受壓癥狀[1]。對于已出現肌肉萎縮的患者應早期手術治療[1]。2006年1月至2009年7月,本院手足外科對5例胸廓出口綜合征患者實施神經血管松解術,效果較滿意,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 5例,男 1例,女 4例;年齡37～52歲,平均42歲;病程4月～6年;病變部位:單側4例,雙側1例,臂叢神經上干卡壓型2例,臂叢神經下干卡壓型2例,全臂叢卡壓型1例;手術均采用頸部切口,術中切斷前、中、小斜角肌。

1.2 評定標準 按Wood等提出的評定標準[2]評定。優(yōu):術后自覺癥狀消失,皮溫改善,無復發(fā);良:術后部分自覺癥狀消失,能承擔原工作;差:術后自覺癥狀改善不明顯或癥狀復發(fā)。

1.3 結果 本組患者手術順利,術后隨訪3～6月,恢復較好,其中優(yōu)4例、良1例 。

2 護 理

2.1 術前準備 皮膚常規(guī)準備外,女性患者需將頭發(fā)扎小辮向頭頂盤起,以免散落污染手術區(qū)域;術前晚給予鎮(zhèn)靜劑,保證患者睡眠良好;術晨按手術交接單認真檢查核對各項準備工作,囑患者進手術室前排空膀胱。

2.2 心理護理 患者因病程長及擔心手術預后,出現緊張、恐懼、焦慮等情緒,部分患者表現主訴增多。認真傾聽患者的訴說,耐心解釋疾病的相關知識,采用認知指導、放松訓練等心理干預方法,減輕和消除患者的不良情緒[3];展示既往同類患者手術治療效果的照片資料,增強患者對手術成功及術后功能康復的信心,使患者以積極的心態(tài)、適當的期望值和充分的心理準備接受治療。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 血腫 由于頸部近心臟,血管內壓力高,很小的血管損傷就可能出現噴射樣出血,松解術中對神經周圍組織分離切斷多、創(chuàng)傷大,并形成一定空腔,易在切口下形成血腫,甚至出血。血腫或出血直接關系到手術療效[2],嚴重者壓迫氣管導致呼吸困難和窒息,常在術后當日出現,尤其在術后12 h內[4]。床邊放置無菌氣管切開包和手套,以備急用;手術當天密切觀察切口滲血的量、色、性狀,注意有無頸部腫脹、波動感;觀察記錄引流液的量與性狀,每小時擠壓引流管數次,防止血塊堵塞,切口未行負壓引流者可用500 g沙袋以無菌巾包裹壓迫切口6 h;一旦發(fā)現出血或血腫形成,立即報告醫(yī)生,送手術室拆開縫線止血及清除血腫。本組1例有發(fā)生切口血腫的風險,引流出的血性液呈高凝狀態(tài),在引流管內附壁凝結,術后第2天擠捏引流管過程中,發(fā)現血凝塊脫落致引流管阻塞,予及時更換引流管,未發(fā)生切口血腫。

2.3.2 氣胸 采用頸部切口行TOS松解術,在松解臂叢神經下干時易損傷胸膜頂部造成氣胸[2]。術后72 h內用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸及脈搏氧飽和度(SpO2);密切觀察呼吸,注意有無皮下氣腫、呼吸困難及低氧表現,如出現氣胸癥狀立即報告醫(yī)生,病情嚴重者需行胸腔穿刺閉式引流排氣。本組未發(fā)生氣胸。

2.3.3 乳糜漏和淋巴漏 是TOS手術常見的并發(fā)癥。乳糜漏系術中損傷左側鎖骨上頸靜脈角的胸導管入口而發(fā)生,術后發(fā)現引流液呈乳糜樣,則提示發(fā)生該癥。淋巴漏主要發(fā)生在右側 TOS手術后,因淋巴管流出的淋巴液無色透明,不易發(fā)現[2]。一旦發(fā)生乳糜漏或淋巴漏,及時報告醫(yī)生,抽盡切口內液體并給予加壓包扎,必要時再次行手術治療。本組未發(fā)生乳糜漏或淋巴漏。

2.4 康復訓練 神經卡壓后會不同程度地引起所支配肌肉的萎縮,肌力減退,嚴重時引起肌肉纖維化而失去收縮功能,進行康復訓練是加速功能恢復的有效方法。

2.4.1 訓練方案 根據不同類型TOS所累及的不同神經制訂相應訓練方案,伴動脈卡壓時指導患者注意患肢保暖,冬天外出加棉肩,盡量避免接觸冰冷物,以免癥狀加重。

2.4.1.1 臂叢神經上干卡壓型 該型主要累及腋神經和肌皮神經,患肢三角肌及肱二頭肌萎縮無力,因此,訓練肩外展上舉和肘屈曲為主。訓練肩外展上舉方法為手指爬墻、爬肩梯;訓練肘屈曲方法為手持啞鈴做肘關節(jié)背伸與屈曲活動。

2.4.1.2 臂叢神經下干卡壓型 該型主要累及正中神經與尺神經,患肢屈腕肌、屈指肌、屈拇肌及手的內在肌萎縮無力,因此,訓練手指及拇指的屈、抓、捏、內收、外展及對指、對掌等手部的精細動作為主。指導患者用力握拳、伸指,用力抓握與揉轉各種形狀的物體,如小皮球、健身球、健身圈、夾紙撕紙等,同時訓練拇指與其余四指指腹相對、捏拿各種物品,以達到增強肌力、恢復手部協調動作的目的。

2.4.1.3 全臂叢卡壓型 該型除累及上述神經外,還會累及橈神經,故需加強伸、屈腕訓練。指導患者將手置于桌面上作抬腕、抬手指練習,手持啞鈴做腕的背伸與掌屈活動,同時指導患者經常觸摸辨別不同質地、不同形狀的物品進行感覺功能訓練。

2.4.2 訓練進度 訓練從術后第2天開始。肌力1～2級時[5],在主動收縮肌肉的基礎上,醫(yī)護人員協助或用健肢幫助;肌力3級時,可完全主動運動;肌力4級時,進行抗阻力運動訓練,即肢體主動運動時增加一定的負荷,迫使患肢用更大的主動力量才能克服阻力進行運動。

2.4.3 訓練程度 訓練次數與強度不可操之過急,每天訓練次數由少到多、強度由小到大,每次10～15 min,3次/d。每次訓練應以患肢承受能力為度,以患者感到輕度疲勞為宜。循序漸進,堅持不懈,直至功能完全恢復。

3 小 結

TOS是鎖骨下動靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓迫而產生的一系列癥狀。護理重點為術前做好心理護理,術后加強引流液的觀察、引流管護理,預防血腫、乳糜漏和淋巴漏的發(fā)生,密切觀察呼吸系統(tǒng)癥狀、體征,及時發(fā)現與處理氣胸,對不同患者制定不同的訓練方案,進行以抗阻力訓練為主的康復訓練,以提高手術治療的優(yōu)良率。

[1]曾林如,全仁夫,勞杰,等.臂叢神經血管受壓征13例手術治療的隨訪[J].中華手外科雜志,2007,23(1):51.

[2]林浩東,陳德松,顧玉東.胸廓出口綜合征術后并發(fā)癥臨床分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(23):1795-1797.

[3]單銀娣,蔣小昇.老年起搏器植入患者焦慮的原因及心理干預[J].護理與康復,2009,8(11):961-962.

[4]陳林招,馬姚靜,王麗寧.齒狀突骨折患者手術治療的護理[J].護理與康復,2008,7(8):579-580.

[5]陳澤峰.關于肌力分級評定的探討[J].中華神經科雜志,2010,43(2):86.