徐 霞

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江寧波 315010)

腹腔鏡下規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石與開腹手術(shù)比具有對腹腔臟器干擾少、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點。由于肝臟血管豐富,并與膽囊、胰腺等臟器之間的關(guān)系復雜,因此腹腔鏡肝臟手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)中難度最大的手術(shù)之一[1],一方面要求有技術(shù)精湛的外科醫(yī)生,另一方面對手術(shù)配合提出了更高的要求,要求手術(shù)室護士有豐富的肝膽外科手術(shù)配合經(jīng)驗,熟練掌握腹腔鏡、纖維膽道鏡使用的配合技術(shù)。2005年4月至2009年6月,本院肝膽外科對20例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡下規(guī)則左半肝切除術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例,男12例,女8例;年齡37～65歲,平均年齡55.2歲;病程 2月～10年;單純左肝葉膽管擴張伴多發(fā)結(jié)石3例,余17例中合并肝右葉一級膽管結(jié)石1例、膽總管結(jié)石10例、膽囊結(jié)石6例。

1.2 手術(shù)方法簡介[2]先于臍下穿刺造氣腹探查腹腔,在劍突下、左右鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線平臍處分別置入Trocar;解剖第一肝門,游離肝左動脈予帶鎖不吸收鈦夾夾閉,門靜脈左支用可吸收鈦夾夾閉后離斷;經(jīng)右腋前線肋緣下 T rocar導入阻斷線,繞過肝蒂,兩端從Trocar拉出,并套入F 30胸管,需要阻斷時通過T rocar向內(nèi)推入胸管收緊肝門阻斷線即可阻斷入肝血流,組成肝門阻斷裝置;用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶;用超聲刀直接切開肝表面,深部組織需用超聲刀鉗夾切割、結(jié)合使用鈦夾或血管夾夾閉直徑＞3 mm血管或膽管;游離肝左靜脈,用帶鎖不吸收鈦夾夾閉,肝端面滲血用氬氣刀噴凝止血;經(jīng)左肝內(nèi)膽管殘端行纖維膽道鏡檢查,取出結(jié)石,膽管殘端用 3-0可吸收縫線連續(xù)封閉,放置 T管引流,肝斷面放置腹腔引流管2根;切除肝標本裝入標本袋內(nèi),擴大臍下切口,標本切碎后取出。

1.3 結(jié)果 20例患者腹腔鏡下規(guī)則左半肝切除均獲成功,無1例中轉(zhuǎn)開腹,所有患者均同時行膽囊切除和術(shù)中膽道鏡探查,其中7例患者行膽總管切開探查、T管引流術(shù)。手術(shù)時間120～280 min,術(shù)中出血量200～700 ml、平均350 ml,3例行肝門阻斷,阻斷時間10～20 min,未發(fā)生無法控制的大出血,其中1例術(shù)中輸血400 ml。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 患者因病程長、病情反復,且對腹腔鏡肝臟手術(shù)缺乏信心和了解,產(chǎn)生緊張、焦慮情緒[3]。巡回護士術(shù)前1 d訪視患者,與患者交談,耐心解答疑問,給予心理疏導,消除其不良情緒,增強對手術(shù)治療的信心。

2.1.2 器械設(shè)備及物品準備 除常規(guī)腹腔鏡手術(shù)準備外,還需準備特殊儀器和器械,包括超聲刀、高頻電凝、鈦夾(可吸收鈦夾和不可吸收帶鎖鈦夾)、氬氣刀、腔鏡B超、纖維膽道鏡、腔鏡無損傷鉗、中轉(zhuǎn)開腹器械、阻斷線(去芯塑料電線)、F 30胸管等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 一般護理 建立至少兩路靜脈通道,一路外周靜脈用于麻醉給藥及其他用藥,一路中心靜脈用于維持血容量的輸液輸血;保證患者手術(shù)時體位舒適安全,避免影響呼吸、循環(huán)及神經(jīng)受壓,首先安置患者平臥位,造氣腹后改頭高足低位。本組患者體位改變未引起呼吸、循環(huán)顯著波動,術(shù)后均無皮膚損傷及神經(jīng)受損的癥狀或體征。

2.2.1.2 手術(shù)進程及病情的觀察 密切觀察生命體征及出血量,快速準確連接各種管道,觀察氣腹流量、壓力(13～15 kPa)的變化;肝門阻斷時記錄阻斷時間,并每隔5 min進行報時,阻斷時間一般不超過20 min;切肝時調(diào)整超聲刀切為3檔、凝為5檔,調(diào)整氬氣刀功率為70～100 W;連接纖維膽道鏡裝置,保證沖洗鹽水的持續(xù)供給。本組1例術(shù)中出血較多,有創(chuàng)動脈血壓從138/80 mmHg迅速下降至87/55 mmHg,心率由73次/min升至117次/min,配合醫(yī)生迅速止血,予血管活性藥、輸血、輸液等對癥治療,6 min后出血基本控制, 25 min后無血管活性藥支持下血壓仍維持在正常參考值范圍。

2.2.2 器械護士配合 協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾,妥善安置各種管線;配合醫(yī)生臍下穿刺造氣腹,遞所需型號T rocar,暴露手術(shù)野;離斷動靜脈時及時遞給鈦夾,并保持腹腔鏡視野清晰;及時遞給阻斷線、F 30胸管組成肝門阻斷裝置,肝門阻斷時提醒巡回護士記錄阻斷時間;肝臟血管豐富,切除時極易出血,術(shù)中難以控制,為此遞超聲刀切肝組織時及時遞鈦夾,邊鉗夾、邊辨認、邊切斷,遇見3 mm以上血管、膽管,遞鈦夾、Hem-o-lock(結(jié)扎夾)予夾閉,在醫(yī)生切肝過程中,遞無損傷鉗抓持肝組織,必要時協(xié)助醫(yī)生作6～7 cm輔助切口用手壓迫止血,并隨時作好開腹準備;配合醫(yī)生行纖維膽道鏡檢查,取出結(jié)石,放置 T管引流,肝斷面放置腹腔引流管;準備好標本袋,協(xié)助醫(yī)生擴大臍下切口,取出標本裝入標本袋內(nèi)。

2.3 術(shù)后處置 患者進入復蘇室后安置平臥位、頭偏向一側(cè),以防嘔吐物流入氣道,保持呼吸道通暢,低流量吸氧;給予心電、血壓監(jiān)測,密切觀察生命體征;妥善固定各引流管,防止堵塞、扭曲和脫落。手術(shù)結(jié)束后,腹腔鏡及操作部件用清水沖凈、晾干,金屬關(guān)節(jié)部位用水溶性潤滑油擦拭后收藏備用;冷光源導線盤狀放置,勿折疊,以免損壞光導纖維;電灼器、冷光源、光電視頻轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器各旋鈕回復零位。

3 小 結(jié)

腹腔鏡切肝手術(shù)是技術(shù)精度較高的微創(chuàng)手術(shù),術(shù)前做好患者訪視及備齊所需器械設(shè)備、物品;術(shù)中巡回護士做好患者一般護理,密切觀察手術(shù)進程及病情,熟練掌握各種儀器設(shè)備的性能和操作規(guī)程,器械護士熟練掌握器械的性能,根據(jù)手術(shù)需要及時準確傳遞手術(shù)器械,密切配合醫(yī)生,以利手術(shù)順利完成。

[1]胡明根,劉榮,董家鴻,等.腹腔鏡肝切除的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(2):174-177.

[2]周新華,李宏,俞丹松,等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9):819-820.

[3]劉春麗.術(shù)前心理護理相關(guān)問題及分析[J].現(xiàn)代護理,2009,6 (6):135-136.