張永興 王 磊 劉大朋

解放軍252醫(yī)院脊柱外科，河北 保定 071000

成功治療復(fù)雜的寰樞椎骨折脫位1例

張永興 王 磊 劉大朋

解放軍252醫(yī)院脊柱外科，河北 保定 071000

脊柱；寰樞椎；脫位

難復(fù)性寰樞椎脫位的治療是脊柱外科的一個(gè)難題，寰椎前脫位會(huì)形成齒狀突或樞椎體對脊髓腹側(cè)的壓迫，表現(xiàn)為截癱。對于患者的治療，一般應(yīng)先采用經(jīng)口咽入路將寰樞關(guān)節(jié)松解、復(fù)位，再行后路內(nèi)固定植骨融合[1-3]，也可以在前路松解復(fù)位的同時(shí)行鋼板固定[4]。我院收治一例陳舊、難復(fù)性寰樞椎骨折脫位患者，因同時(shí)合并有下頜骨陳舊骨折，張口明顯受限，難以經(jīng)口咽入路松解寰樞關(guān)節(jié)。同時(shí)患者還合并樞椎椎體陳舊骨折，難以行樞椎椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定。對于此患者，我們采用后路樞椎一側(cè)半椎板切除減壓，另一側(cè)頸1-3半椎板間植骨融合，以寰椎椎弓根、第三頸椎弓側(cè)塊螺釘釘板系統(tǒng)做內(nèi)固定，患者治療成功，報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男性，21歲，因車禍致頸部畸形，四肢感覺肌力障礙4個(gè)月入科?；颊呷朐呵?個(gè)月因車禍摔傷頭部，當(dāng)即昏迷，被人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“彌漫性軸索損傷，額顳腦挫傷”，傷后2月余逐漸清醒，可下地?cái)v扶行走，但四肢感覺肌力障礙，大小便控制差。隨行走時(shí)間延長，上述癥狀逐漸加重。入院查體：頸抵抗，右側(cè)斜頸，四肢痛覺、溫度覺差，肌張力高，左上肢肌力1級(jí)，右上肢肌力2－3級(jí)，右手不能完全屈曲及背伸，雙下肢肌力3級(jí)，雙側(cè)膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征、髕震攣陽性。X線片、CT示樞椎椎體、齒狀突骨折伴寰樞關(guān)節(jié)脫位，上頜骨骨折。MRI檢查示樞椎椎體、齒狀突骨折，寰椎脫位致頸髓明顯受壓。診斷：1.不完全性截癱；2.寰樞關(guān)節(jié)脫位；3.樞椎椎體、齒狀突骨折；4.上頜骨骨折；5.腦外傷后遺癥。給予顱骨牽引一月后，復(fù)查X線片寰椎脫位無恢復(fù)。

因患者合并上頜骨骨折，張口受限，無法行前路經(jīng)口咽入路松解復(fù)位，根據(jù)患者的實(shí)際情況，行后路樞椎一側(cè)半椎板切除減壓，另一側(cè)頸1-3半椎板間植骨融合，以寰椎椎弓根、第三頸側(cè)塊螺釘釘板系統(tǒng)做內(nèi)固定。

2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取俯臥位，頭部固定于支架。后正中入路，剝露出寰椎后弓，頸2-3棘突、椎板和側(cè)塊，根據(jù)術(shù)前CT三維立體重建的結(jié)果，在寰椎后弓選擇進(jìn)針點(diǎn)，植入兩側(cè)椎弓根螺釘，再于頸3兩側(cè)植入側(cè)塊螺釘，C形臂透視螺釘位置好。去除樞椎右側(cè)半椎板，減除對脊髓的壓迫，磨鉆去除頸1-3左側(cè)半椎板外層皮質(zhì)，取自體松質(zhì)顆粒骨植于頸1-3左側(cè)半椎板間，鈦板連接固定頸1、頸3兩側(cè)螺釘，逐層縫合切口。術(shù)后頸托固定3月。

3 結(jié) 果

手術(shù)順利，在螺釘安置完成后寰樞椎均獲得了即刻穩(wěn)定。術(shù)后患者自覺麻木、無力癥狀減輕，攝頸椎側(cè)位及開口位X線片、頸椎CT三維重建，顯示螺釘?shù)奈恢煤?。隨訪9個(gè)月，植骨獲得了骨性融合，沒有螺釘斷裂，患者可下地行走，四肢肌力增加，行走的穩(wěn)定性及雙手的功能明顯提高，恢復(fù)生活自理。術(shù)后取骨區(qū)，傷口愈合。頸部旋轉(zhuǎn)、屈曲功能受限。

4 討 論

本患者由于傷后昏迷長達(dá)兩個(gè)月之久，寰樞椎骨折脫位、上頜骨骨折沒有得到及時(shí)的診斷治療。樞椎齒狀突完整性缺失后，寰樞關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，寰椎會(huì)出現(xiàn)前移位，隨著病程的延長，尤其是患者下地行走后，寰椎前移程度逐漸加重，向前下方移位的寰椎最終固定在脫位的位置上，附著于寰樞椎前面的前縱韌帶、頸長肌、頭長肌及側(cè)塊關(guān)節(jié)囊均會(huì)出現(xiàn)攣縮。在這種情況下，即使用大重量顱骨牽引也不能使寰椎復(fù)位，形成難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位。常用的手術(shù)方法是經(jīng)口咽入路的軟組織松解、齒狀突切除或部分樞椎體減壓術(shù)[1，4]。但本患者由于上頜骨陳舊骨折愈合、影響了張口功能，經(jīng)口咽入路松解難以實(shí)施，而經(jīng)頸入路行前路松解存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)，而且該入路不易充分松解[5，6]。根據(jù)患者的具體情況，我們選擇了后路減壓、固定、融合的手術(shù)方式。由于患者樞椎椎體骨折，無法使用樞椎椎弓根釘，因此，我們選擇了樞椎椎板減壓，以第三頸椎的側(cè)塊螺釘作內(nèi)固定。

通過本患者的治療，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）擴(kuò)大椎管、減除對脊髓的壓迫是手術(shù)取得良好效果的前提，本患者由于無法手術(shù)行前路寰樞關(guān)節(jié)松解以恢復(fù)寰樞椎解剖關(guān)系，達(dá)到減壓目的，針對MRI表現(xiàn)，采用后路切除樞椎一側(cè)椎板的方法，開放椎管，解除對脊髓的壓迫。術(shù)后MRI證明，術(shù)前脊髓受壓基本解除，因此，患者肢體功能得到顯著恢復(fù)。（2）牢固的內(nèi)固定是保證植骨愈合，阻止脫位加重，獲得椎板間融合的必要條件。寰樞椎后路內(nèi)固定方法很多，常用的Gal l ie法、Brooks法、椎板夾等技術(shù)[8]，但對該患者由于樞椎椎板部分切除無法使用。而采用Mager l技術(shù)需要良好的寰樞椎復(fù)位[6]，本患者寰樞椎未復(fù)位，因此，無法使用。樞椎椎弓根釘固定可靠，但本患者由于存在著樞椎椎體陳舊骨折，影響了椎弓根釘?shù)睦喂绦?。因此，對于該患者采用寰椎椎弓根釘與第三頸椎側(cè)塊螺釘組合的內(nèi)固定方式，實(shí)踐證明，同樣取得了良好的固定。(3)細(xì)致的植骨床處理和充分的植骨是實(shí)現(xiàn)椎板間骨性融合，獲得良好遠(yuǎn)期效果的重要保障。在椎弓根和側(cè)塊螺釘植入后，以磨鉆細(xì)致地去除左側(cè)頸1-3半椎板外層皮質(zhì)，直至椎板內(nèi)松質(zhì)骨顯露后，取自體松質(zhì)顆粒骨覆蓋。充分植骨后以鈦板連接固定頸1-頸3。

本患者由于減壓充分，固定牢固，融合確實(shí)，獲得良好效果。

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R814.42；R684

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.023

張永興，男，脊柱外科，主任醫(yī)師，主任，挽救方向?yàn)榧怪饪啤?/p>

張永興

2011-09-05