倪美琴

(金華市人民醫(yī)院,浙江金華 321000)

手術(shù)后疼痛往往發(fā)生在麻醉清醒后,術(shù)后6 h痛感最明顯[1],一般持續(xù)24～72 h,可影響患者休息和睡眠,對(duì)術(shù)后恢復(fù)不利[2]。目前常采用自控鎮(zhèn)痛技術(shù)鎮(zhèn)痛,但仍有50%～75%患者術(shù)后疼痛得不到有效緩解[3],且有13%～42%患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、下肢麻木等不良反應(yīng)[4]。雙氯芬酸鈉栓是一種新型非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥,作用機(jī)制是通過(guò)環(huán)氧乙酶和脂氧化酶的雙重抑制作用以及調(diào)控細(xì)胞內(nèi)花生四烯酸含量,從代謝途徑上減少前列腺素等炎癥和疼痛介質(zhì)的釋放[5]。2009年2月至5月,本院婦科對(duì)109例婦科手術(shù)患者在術(shù)后不同時(shí)間段予雙氯芬酸鈉栓計(jì)劃性納肛鎮(zhèn)痛,效果較好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 行Ⅲ類擇期進(jìn)腹手術(shù)患者218例,年齡18～65歲,平均43.5歲;附件切除40例,子宮肌瘤剔除48例,子宮全切除60例,子宮次切除70例。將218例患者按手術(shù)日單雙號(hào)分為觀察組109例和對(duì)照組96例,兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方式

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管,連接PCA鎮(zhèn)痛泵,泵內(nèi)藥物為0.5%左布比卡因15 m l、芬太尼0.5mg、等滲鹽水100m l,輸入速度 2.0m l/h;術(shù)后返回病房即刻和術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h,進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[6],當(dāng)VAS評(píng)分＞3分時(shí)即按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥1次,2 m l/次,1 h內(nèi)不超過(guò)4次,鎖定時(shí)間為15 min,使用時(shí)間為48 h。

1.2.2 觀察組 分別在手術(shù)結(jié)束拔除硬膜外導(dǎo)管即刻和術(shù)后6 h、18 h、30 h給予雙氯芬酸鈉栓50m g納肛預(yù)鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)估和記錄兩組患者疼痛術(shù)后程度、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后24 h和48 h內(nèi)睡眠時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛程度采用VAS,在10 cm的疼痛評(píng)分橫線上,0分表示無(wú)痛;3分以下表示輕微疼痛,患者能忍受;4～6分表示患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生比較 見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s,分)

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h觀察組 109 1.15±0.88 1.18±1.05 1.43±0.91 1.26±1.13 1.18±0.82對(duì)照組 96 3.80±1.28 3.83±1.11 4.27±1.26 4.08±1.23 3.88±2.01 t值 17.44 17.55 18.65 17.11 12.86 P值 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005 ＜0.005

表2 兩組術(shù)后生理功能恢復(fù)比較(h)

表3 兩組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生比較(例,%)

3 討 論

3.1 應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的機(jī)制及缺點(diǎn) PCA鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制是多平面的:外周神經(jīng)有阿片受體,阿片藥物可與位于脊髓背角膠狀質(zhì)(第二層)感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合,抑制 P物質(zhì)的釋放,從而阻止疼痛傳入腦內(nèi);阿片物質(zhì)也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞,發(fā)揮下行疼痛抑制作用。但阿片類藥物中芬太尼可抑制胃腸蠕動(dòng),引起腸脹氣,延緩肛門排氣[4],同時(shí)中樞性麻醉鎮(zhèn)痛藥可引起惡心嘔吐、下肢麻木、尿潴留等現(xiàn)象,給患者造成不同程度損害[7]。表 3顯示,對(duì)照組使用PCA鎮(zhèn)痛泵,發(fā)生惡心、嘔吐、下肢麻木、尿潴留的人數(shù)明顯多于觀察組。

3.2 雙氯芬酸鈉栓計(jì)劃性納肛的優(yōu)點(diǎn) 疼痛主要是損傷或炎癥時(shí)組織產(chǎn)生前列腺素、緩激肽和組胺等致痛物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢所致。手術(shù)是一種巨大損傷,術(shù)后一般麻醉清醒后出現(xiàn)疼痛,術(shù)后6 h疼痛達(dá)高峰,術(shù)后24 h腸蠕動(dòng)、腸脹氣較明顯,從而加重疼痛程度。本研究根據(jù)術(shù)后疼痛特點(diǎn),在手術(shù)結(jié)束拔除硬膜外導(dǎo)管即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后18 h、術(shù)后30 h給予雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛,利用此藥抑制前列腺素合成,同時(shí)對(duì)中樞和外周有抗知覺(jué)作用[5],以達(dá)到降低疼痛程度、避免中樞性麻醉類藥物對(duì)胃腸蠕動(dòng)的抑制作用、減少腹脹及腹痛等不適癥狀的目的,且藥物納肛沒(méi)有鎮(zhèn)痛泵的人為束縛,增加了患者有效的自主活動(dòng),從而促進(jìn)腸功能的恢復(fù)[8]。本研究顯示,觀察組術(shù)后疼痛程度較對(duì)照組輕,生理功能恢復(fù)較對(duì)照組快,且不良反應(yīng)較對(duì)照組輕,提示術(shù)后使用雙氯芬酸鈉栓計(jì)劃性納肛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCA。

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