孫勇 安波 冉小紅 張金文

腹腔鏡膽囊切除術是治療癥狀性膽石病的一種治療方法。與小切口膽囊切除術相比，前者的術后疼痛較輕，肺功能受影響的程度小，但是術后疼痛并不會完全消失。一些研究結果表明，內(nèi)臟痛可能是這種手術疼痛的主要因素[1]。本研究中將探討腹腔鏡膽囊切除氣腹前在三個打孔處從皮膚至腹膜浸潤注射長效局麻藥和膽囊切除后使用左布比卡因、芬太尼混合液的明膠海綿放置膽囊床聯(lián)合應用對術后疼痛的影響。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

50例腹腔鏡膽囊切除術的患者隨機分成兩組，每組25例，ASAⅠ～Ⅱ級。有對局麻藥過敏、心臟病史以及急性膽囊炎的患者不納入本研究的范圍內(nèi)。兩組患者年齡、性別、ASA、體重指數(shù)、和手術時間差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 腹壁局部浸潤 在氣腹前用0.25%的左布比卡因20mL在3個打孔部位從皮膚至腹膜行局部麻醉。操作在電視鏡直視下進行，可以見腹膜的顏色發(fā)白為止。

1.2.2 膽囊床填塞鎮(zhèn)痛法 在膽囊切除后，將預先浸透在5mL 0.5%的左布比卡因和0.05mg芬太尼混合液中的兩塊明膠海綿，通過穿孔器放置在膽囊床上。動作要輕柔，盡量不要將吸附在明膠海綿內(nèi)的局麻藥和鎮(zhèn)痛藥擠出。

1.2.3 麻醉過程 所有患者均用異丙酚2mg/kg，芬太尼0.003mg/kg和琥珀酰膽堿2mg/kg誘導。麻醉維持為靜脈持續(xù)注泵異丙酚和瑞芬太尼，合理調(diào)整麻醉深淺。并間斷推注阿曲庫銨滿足手術的肌松。氣腹壓控制在12～13mmHg。

1.3 觀察方法

依照100-mm視覺模擬評分標準，由另一位麻醉醫(yī)生來評估術后1、2、3、6、9和24h休息和咳嗽時的疼痛。以及6、9和24小時運動時的疼痛評分。如果患者評分＞40時，給予肌注杜冷丁50mg。記錄術后右肩痛、及鎮(zhèn)痛藥的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，用方差分析或卡方檢驗比較差別。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、和手術時間均沒有差異。在所有的觀察時間點，無論是休息、運動和咳嗽時，治療組的疼痛評分值低于對照組（P＜0.05）。另外，治療組術后額外鎮(zhèn)痛和訴右肩痛的發(fā)生率分別為32%、20%，低于對照組76%、64%（P＜0.05）。治療組未發(fā)生與鎮(zhèn)痛方法相關的副作用。見表1～4。

表1 休息狀態(tài)下VAS疼痛評分（x±s，n=25）

表2 咳嗽狀態(tài)下VAS疼痛評分（x±s，n=25）

表3 運動狀態(tài)下VAS疼痛評分（x±s，n=25）

表4 右肩痛和需要術后鎮(zhèn)痛的比率[例（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術后，患者術后疼痛的性質(zhì)和程度與開腹手術有較大不同。腹腔鏡手術后，疼痛的機制一般認為與組織損傷、腹部膨脹、膽囊床的局部創(chuàng)傷、化學性介質(zhì)對腹膜的刺激、腹腔內(nèi)殘留的氣體等相關。與開腹手術比較，切口小和對腹壁組織的損傷輕，因此內(nèi)臟痛可能是疼痛的主要因素。

臨床研究證實，軀體和內(nèi)臟局部麻醉可以減輕腹腔鏡膽囊切除術后的疼痛[2]。Gibbons等[3]于1995年第1次報道將含有局麻藥的明膠海綿放置于硬膜外間隙用于椎間盤切除術后的鎮(zhèn)痛。目前已陸續(xù)有文獻報道，將這種方法應用于其它外科手術后的局部鎮(zhèn)痛治療[4]。本研究中，我們采取在腹壁3個打孔處，從皮膚至腹膜局部注射長效局麻藥。在膽囊床處放置含長效局麻藥和芬太尼混合液的明膠海綿聯(lián)用鎮(zhèn)痛的效果。結果表明，患者在術后24h內(nèi)的不同觀察時間點，3種不同狀態(tài)下的疼痛程度輕于對照組。以及肩痛和術后需要使用補充鎮(zhèn)痛的發(fā)生率低于對照組。Gharaibeh等[5]報道，腹腔內(nèi)注射布比卡因?qū)δ懩仪谐g后的肩痛有治療作用。他們的研究揭示了這樣一個事實，膈神經(jīng)支配膽囊、肝門部和肝臟，與支配肩部的神經(jīng)有相同的神經(jīng)根通路。在我們的研究中也支持上面的結論，局麻藥阻滯膽囊床處的神經(jīng)傳導可以使肩痛的發(fā)生率明顯減少。

許多臨床研究將腹腔內(nèi)注射局麻藥用于減輕腹腔鏡膽囊切除后的疼痛治療。但是關于臨床的效果，報道的結論并不一致。療效差的原因與局麻藥的濃度，給藥部位和給藥方法相關。Joris[6]等的研究結果表明，如果在右膈穹窿下注射0.125%～0.15%布比卡因，由于腹膜內(nèi)液體持續(xù)性流動的特性，局麻藥傾向于從膽囊床流走，因此對術后疼痛的治療效果差。Schulte等[7]通過穿孔器，在一個低壓噴霧裝置的幫助下將局麻藥噴灑到手術部位。他們認為，由于局部解剖方面的特點，局麻藥容易向膈方向流動，所以與膽囊床的接觸時間短，局麻藥接觸量少，結果鎮(zhèn)痛作用維持時間短，鎮(zhèn)痛效果差。明膠海綿可以使局麻藥物與膽囊床保持更密切和更長時間的接觸，這一點是具有較好術后鎮(zhèn)痛作用的原因。明膠海綿促進止血和吸收由于分離膽囊床時電凝熱度對組織的損傷引起滲液，也可能與鎮(zhèn)痛作用機制相關。因為這些物質(zhì)本身對傷害性感受器有直接興奮作用。

含混合液的明膠海綿通過打孔器放入時，動作要輕柔，更不要將含混合液藥液擠出。另外，腹壁3個打孔處局部浸潤注射，要在電視鏡直視下操作，針尖深度以最大程度接近壁腹膜。注射后，壁腹膜的顏色變成蒼白色為最佳。我們觀察到，如果手術者嚴格按照這些要求操作，術后的鎮(zhèn)痛效果一般較好。

研究結果顯示，在氣腹前腹壁打孔處局部浸潤注射和膽囊切除后使用含左布比卡因、芬太尼混合液的明膠海綿放置在膽囊床聯(lián)合應用，對手術后有較好的鎮(zhèn)痛作用。在術中并可減少全麻藥的用量、拔除氣管導管時病人較安靜，這一方法臨床應用簡單、安全、有效、副作用少，有一定的臨床應用價值。

[1] Joris J，Thiry E，Paris P，et al.Pain after laparoscopic cholecystectomy:characteristics and eff-ect of intraperitoneal bupivacaine[J].Anesth Analg，1995，81(9):379-384.

[2] Pappas-Gogos G，Tsimogiannis KE，Zikos N，et al.Preincisional and intraperitoneal ropivacai-ne plus normal saline infusion for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy:a randomized double-blind controlled trial[J].Surg Endosc，2008，22(9):2036-2045.

[3] Gibbons KJ，Barth AP，Ahuja A，et al.Lumbar discectomy:use of an epidural morphine sponge for postoperative pain control[J].Neurosurgery，1995，36（6）:1131-1136.

[4] Dashow JE，Lewis CW，Hopper RA，et al.Bupivacaine administration and postoperative pain following anterior iliac crest bone graft for alveolar cleft repair[J].Cleft Palate Craniofac J，2009，46(2):173-8.

[5] Gharaibeh KI，Ai Jaberi TM.Bupivacaine instillation into gallbladder bed after laparoscopic cholecystectomy:does it decrease shoulder pain[J]?J Laparoendosc Adv Surg Tech，2000，10(3): 137-141.

[6] Joris J，Thiry E，Paris P，et al.Pain after laparoscopic cholecystectomy: characterist-ics and effect of intraperitoneal bupivacaine[J].Anesth Analg，1995，81(2):379-384.

[7] Schulte-Steinberg H，Weninger E，Jokisch D，et al.Intraperitoneal versus interpleural morphin-e or bupivacaine for pain after laparoscopic cholecystectomy[J].Anesthesiology，1995，82(3):634-640.