顧掌生 吳 巍 浙江省湖州市中心醫(yī)院

三十多年前，國內就有醫(yī)療機構推出預約診療工作[1]，我院在2004年開始推行特需門診，提供健康咨詢、電話預約服務。為改進服務流程，縮短就診時間，2006年我院門診部采用綜合預約做法，預約就診時段，安排患者擇期擇時來院就診、檢查，滿足患者需求，減少患者在醫(yī)院的無效等候。2009年衛(wèi)生部下發(fā)文件《衛(wèi)生部關于在公立醫(yī)院實行預約診療服務工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]95號），要求在三級醫(yī)院中推進預約診療工作。預約診療已經越來越成為各個醫(yī)院特別是一些大醫(yī)院解決看病難的手段之一[2，3]。

我院醫(yī)療資源的現狀

我院是位于浙江北部的一家綜合性醫(yī)院，2005年被浙江省衛(wèi)生廳核準為三級甲等醫(yī)院，年門（急）診患者數約70萬人次，服務的人群中農村人口占90%以上。近幾年醫(yī)院核定床位增加到1000張，實際開放床位達1200張，年出院患者數近4萬，年手術例數達2萬人次，患者平均住院日為10.61天。這種現象導致我院的醫(yī)療資源存在以下特點：

門診醫(yī)療資源嚴重不足 雖然我院門診的工作量并不大，但與之不相匹配的是住院患者和手術患者數明顯高于我省同級水平的地市級醫(yī)院，與我省一些地市級醫(yī)院相比，年住院患者數和手術患者數超過8000-10000例左右。因此，我院臨床醫(yī)生主要精力和時間都用在住院患者身上，導致門診醫(yī)療資源相對不足。

門診醫(yī)療資源時段分布不合理 我院服務的人群中90%以上是農村人口，極大部分患者常常是一早從家里出來，看完病后趕著回家，而醫(yī)院在醫(yī)療資源的投入上常常是上下午對等，即使有差異也不明顯，其結果是醫(yī)院上午人山人海，人滿為患，而下午特別是15點以后又顯得空空蕩蕩。這種現象使得有限的醫(yī)療資源未能得到有效的利用，也未能使患者得到優(yōu)質的醫(yī)療服務，不管是醫(yī)療資源還是患者利益均未實現最大化。

各專業(yè)在門診醫(yī)療資源的投入上存在明顯的不平衡，相互之間差異大有的?？葡裣?、內分泌科、泌尿外科每天專家（?？疲╅T診的患者絡繹不絕，而另有一些?？苹蛞驗閯?chuàng)立時間不長，或由于發(fā)病率不高，專家（專科）門診的患者則寥寥無幾，相應?？瀑Y源不能充分利用。

患者就診通常存在很大的盲目性雖然我院將每天專家門診信息通過互聯網對外公開，但極大多數來自農村患者尚缺乏互聯網知識，他們一般是依據自己或陪同人員的時間安排選擇就醫(yī)時間，或主要根據身邊的熟人介紹選擇就醫(yī)的專家。多數患者到醫(yī)院后應該選擇哪位專家診治也同樣存在很大的盲目性，從眾心理引發(fā)的結果勢必導致人云亦云，大批的患者集中掛一個專家的號，使得他的診室前門庭若市，而其他專家的診室前則門可羅雀，形成了極大的反差。

我院預約診療工作的進程

我院預約掛號工作經歷了以下幾個階段 (1)特需門診的預約：2004年醫(yī)院推行了特需門診預約制度。對前來就診的特需患者一對一口頭宣傳（初診患者留預約電話、復診患者安排好下次就診的具體時間）、醫(yī)院外網、門診大廳文字宣傳、滾動式屏幕宣傳、老門診病歷卡、發(fā)放特需預約名片，實行了實名制預約就診，有序就診。(2)一站式服務中心預約：2001年我院首先成立的一站式服務中心，功能不斷拓展，到2006年推出了預約掛號?；颊呖梢酝ㄟ^電話進行預約所有的專家門診。(3)出院患者預約：出院患者在辦理出院手續(xù)時由經治醫(yī)生進行復診預約，事實上，這項工作由來已久，但從2009年起提高了預約的告知要求。(4)專家門診、普通門診的預約。2010年推出專家門診、普通門診的經治醫(yī)生對就診患者進行一對一的復診預約工作。

方式 (1)電話預約：向社會公布健康咨詢電話，一站式服務中心電話和特需專家門診電話。（預約門診安排在周一至周五下午13：30-17：00），其中預約電話2055120為錄音電話，為24小時全開通狀態(tài)。周一至周六7：30-17：00，由一站式服務中心進行預約。非正常工作時間，工作人員根據錄音電話留下的信息及時與患者聯系。(2)一站式服務中心或特需門診現場預約：患者或家屬可以提前1-3天直接到一站式服務中心或特需門診進行現場預約。專家門診在一站式服務中心預約掛號，為了不損害在醫(yī)院排隊掛號患者的利益，預約掛號的人數每位專家不超過5名，每15分鐘為一個時間段。特需診療在特需門診預約掛號，每天每位專家預約號在10個以內，每位患者診療時間不少于20分鐘?；颊甙搭A約時間就診，超過預約時間30分鐘自動取消預約號。若取消或更改預約，需要提前一天電話告知。(3)出院患者經管醫(yī)生預約：出院患者由經治醫(yī)生在辦理出院時進行口頭告知，詳細告知復診的時間、?？啤＜倚彰?、就診地點，在出院記錄中給予記載。(4)門診患者經治醫(yī)生預約：由診治的醫(yī)生在對患者進行診療結束時給予當面預約，經治醫(yī)生根據患者的方便程度（當天能否返回）、是否需要進行空腹檢查、結合醫(yī)院其他科室（主要是輔助檢查科室）的工作特點，進行復診預約。門診患者的預約實行信息化管理，確定復診的日期和時段，出具預約告知單（實行實名制預約：患者姓名、性別、年齡、臨床診斷等信息、預約的?？泼Q和專家姓名、預約復診的日期和時段，時段以小時為單位。附有溫馨提醒、注意事項等），患者復診時按預約告知單的預約日期和時段到預約的專家處就診，結束診療后付費時一起繳納掛號費。

通過預約診療，醫(yī)療資源得到合理利用

合理安排各時段就診患者數量，提高醫(yī)療資源的合理利用 我院本身存在醫(yī)療資源明顯緊缺的狀況，特別是大量的患者集中在上午給原本已很緊張的就診環(huán)境增添了壓力。通過坐診醫(yī)生一對一的預約，統(tǒng)籌地將部分居住在本城市附近的、同時不需要進行輔助檢查的患者預約到下午3點以后，經治醫(yī)生與患者溝通與交流的時間得到延長，又使患者得到優(yōu)質醫(yī)療服務，提高了醫(yī)療資源的合理利用和患者的滿意度。

減少患者在醫(yī)院的等待時間，有助于患者合理的利用時間 我院門診提前半小時開始掛號，有許多專家門診還不到正式上班時間，當天上午的專家號已經掛完，就得掛下午的號，也就是說這部分患者不得不在醫(yī)院等上一天。實行預約門診后，患者可以合理安排好自己的時間，甚至可以完成某些工作后再到醫(yī)院就診。顯而易見，患者在醫(yī)院等待的時間明顯縮短。

減少患者排隊的次數，就醫(yī)、候診環(huán)境得到改善 各時段合理分配患者就診人數，不再出現患者扎堆的現象。同時對預約的患者實行先就診，診治結束時一次性繳費，他們排隊的次數減少了一次，其結果使整個醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境和候診環(huán)境都得到了改觀。

有利于醫(yī)院制訂全院門診醫(yī)療資源投入的規(guī)劃 經過一段時間全面推行預約診療工作后，尤其對門診的復診患者實行一對一預約后，門診部根據具體情況合理安排了各個?？漆t(yī)療資源，有的放矢地調整了一些專科的專家數量，實現專家效率的優(yōu)化。

減少因人員擁擠、長時間等待帶來的次生性損害 患者或家屬長時間在醫(yī)院內部等候，有時因空氣質量不好、或周邊可能存在患傳染病的病人，會影響其他人的健康。有時會因為過于擁擠，人與人之間的碰撞造成傷害。甚至有一些患者或家屬因長時間等候，心情浮躁，集體起哄。我們也曾發(fā)現少數不法分子渾水摸魚，干起了偷盜的勾當。

完善預約診療需注意的幾個問題

正確處理好預約患者與窗口掛號患者之間的關系[4]擺正預約掛號與來醫(yī)院窗口掛號者之間的關系。我院醫(yī)療服務的對象除了本市的居民外還有周邊省市的人群，如安徽廣德及江蘇吳江等，而且相當一部分為農村患者，他們有的地處偏遠山區(qū)，這些特點導致一些患者缺乏足夠的信息來源，不能充分享受到“預約診療”這一便民措施的優(yōu)惠政策。我們時常會遇到這樣的患者，他們?yōu)榱四軌蚩吹綄＜?，為了能及時完成診治后趕上回家的班車，避免在外住宿而化費更多的金錢，時常在凌晨4-5點鐘從家里出發(fā)，風風火火趕到醫(yī)院掛上號時卻得知前面已經有一二十號預約掛號者，心頭的火頓時冒出來，他們指責醫(yī)院開后門，特別是在醫(yī)生診治患者的過程中，不時地有預約掛號的患者“插”進來，更免不了有其他等候的患者認為醫(yī)生開后門，不按編號順序診治，為此經常會發(fā)生醫(yī)患矛盾，甚至影響到診室的工作秩序。所以處理好預約掛號與窗口掛號者之間的關系，一方面要廣泛宣傳，使預約診療工作深入人心，保證每一個人都有均等的機會享受政策，特別是對政策尚不了解而發(fā)牢騷的患者更應耐心、仔細解釋，另一方面要對預約診療工作做到公正、公開。

爽約與逃費的問題 醫(yī)院最擔心的是預約患者爽約，每位專家每次門診時間看多少患者是有計劃的，如果預約的患者不能如期就診，一方面專家的作用未能得到完全發(fā)揮，另一方面，部分需要該專家診治的患者又得不到診治，這兩種現象是醫(yī)院和患者都不想看到的，因此有許多醫(yī)院規(guī)定，患者如果發(fā)生三次爽約，就取消其預約診療的資格。但筆者愚為，醫(yī)療機構更應該主動保證患者按期履約，可以采取提前一天與患者聯系，提醒他復診的時間，了解他是否有其他事情不能按時就診，一旦患者不能履約，就應該將這一號投放給窗口掛號者。對預約的患者實行先就診，診治結束時一次性繳費的做法，會使一些醫(yī)務人員擔心患者經醫(yī)生診治后，不需要發(fā)生其他費用而使患者“逃走”掛號費，但我們應該更多地相信大多數患者是善良的，另外也可以通過信息系統(tǒng)實現“記帳”功能，當他下次來醫(yī)院就診時一并收取相關費用。

預約患者病情變化時急診通道的建立 大多數預約診療的患者是慢性病患者，但也有一些慢性病可能急性發(fā)作，或者一些70歲以上的老人等特殊人群，合并其他疾病而發(fā)生變化，因此應該建立急診通道，確保醫(yī)療安全。

專家取消門診的告知 醫(yī)院建立嚴格的專家出診管理制度，要求專家按時坐診，不得隨意停診，不得隨意調換坐診人員，減少醫(yī)方爽約。萬一醫(yī)生因為特殊原因不得不停診時，需提前3天通知門診，由門診部或負責預約診療工作的人員及時通知每一位已經預約的患者。

專家的病房工作與門診工作有機整合 如何充分發(fā)揮每一位專家門診時間的作用，讓專家處理好病房工作與門診工作的有機整合，應該值得深思。無論是哪一個?？频膶＜?，專家門診以外的時間不是在手術室（外科醫(yī)生）就是在病房，如果他們能夠合理安排好工作，就能騰出時間解決部分門診患者的診療工作，因此可以根據自己的工作特點，預約若干患者去病區(qū)診療，這樣既不影響病房的醫(yī)療任務，也使門診的患者得到有效的診療，還減輕了門診的診療負荷。

擺正預約診療與醫(yī)療服務資源投放之間的關系[5]對于門診量較大的醫(yī)院，如果僅僅單純地開展預約診療服務，只不過是將一些來院掛號患者的利益轉移給了另一些預約掛號患者而已。真正解決“看病難”還是重在加大醫(yī)療資源的投入。不從根本上提高醫(yī)院的服務能力，不可能真正解決看病難的問題。因此醫(yī)療機構在推行預約診療的同時更多地應該加大醫(yī)療服務資源的投放，應該增加專家門診的人員、多開放專家門診數量。

處理好預約診療與特需服務之間的關系[5]雖然特需服務曾成為我院預約診療的一個組成部分，但它與目前衛(wèi)生行政部門要求的預約診療存在差異。各地醫(yī)院開展的特需服務，都是以患者花費更多的特需掛號費為代價。只要患者多花幾十元或上百元費用，便可以看到原本看不到的專家，許多患者愿意接受，否則，要是當天看不到醫(yī)生，在外面食宿可能花費更多，不得以而為之。特需服務增加了患者的負擔，不應將它等同于預約診療。醫(yī)療機構應該在不增加患者絲毫負擔的前提下為其提供方便的預約診療服務，而不應該把預約診療擴展為特需服務。

1 吳振方.預約診療制度的實際應用[J].國外醫(yī)學.醫(yī)院管理分冊, 1997(3)：112-115

2 曹坤,蔡雙寧,陳薇.醫(yī)院門診預約掛號的實現與優(yōu)化[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27 (2)：63-64

3 龔菊芳,朱燕.預約掛號方法探討[J].中國誤診學雜志,2010,10(6)：1363-1364

4 顧掌生,吳巍.預約診療必須兼顧窗口掛號患者[N].健康報,2009-12-2

5 吳巍,顧掌生.預約診療工作應處理好三個關系[N].醫(yī)師報,2009-12-24