曾春明 長沙市第三醫(yī)院

胡錦濤同志在黨的十七大報告中明確提出“必須堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生服務公益性”。在社會主義市場經(jīng)濟條件下，如何讓公立醫(yī)院回歸公益本性，切實履行社會責任，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，是擺在各級政府及其相關(guān)部門和醫(yī)院管理者面前的一項重大課題，事關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的性質(zhì)和方向，事關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗。

公立醫(yī)院回歸公益本性關(guān)乎民生

公立醫(yī)院是政府實施特定社會目標的公共服務組織。作為公益性質(zhì)的事業(yè)單位，公立醫(yī)院的公益屬性主要體現(xiàn)在兩個方面：一是切實履行公共服務職能，滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求；二是以公共服務最大化的原則提供服務，提高運行績效。概括起來，就是要為社會成員提供公平可及、低價優(yōu)質(zhì)的服務。

上世紀八十年代開始，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革推行的“市場化”道路，公立醫(yī)院被推向市場，原本應由政府承擔的各種責任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院及醫(yī)生頭上，醫(yī)院自行通過市場運作解決資金不足問題，市場經(jīng)濟活動中的商品交易的等價原則進入醫(yī)療活動中，醫(yī)院的角色已經(jīng)悄然改變，從社會保障的實施主體演變?yōu)閹в袧夂裆虡I(yè)色彩的經(jīng)營主體，公共醫(yī)療日益走向逐利化成為不爭的事實。醫(yī)院為了自身生存和發(fā)展，推行各種形式的承包責任制，將任務指標層層分解，落實到人，在“收支核算、鼓勵創(chuàng)收、結(jié)余歸己、自行支配”這根指揮棒的“指引”下，過度檢查、過度治療、過度開藥層出不窮，開單提成、違規(guī)收費屢禁不止，藥價虛高不下、醫(yī)生收受藥品回扣，更是成為社會的的詬病，蘆筍片事件、天價抗癌藥、工業(yè)氧等問題，正是這一社會詬病的真實寫照。這些問題的出現(xiàn)，嚴重損害群眾的利益，嚴重破壞醫(yī)患關(guān)系，嚴重敗壞醫(yī)院和醫(yī)務人員的形象。

“群眾利益無小事”。公立醫(yī)院能否真正體現(xiàn)公益屬性，與人民群眾切身利益息息相關(guān)，必須緊緊抓住深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革契機，加快推進公立醫(yī)院改革，強化公立醫(yī)院公益屬性和公共責任，切實解決人民群眾看病難、看病貴問題，不斷適應人民群眾日益增長的健康需求，努力維護社會公平正義。

公立醫(yī)院回歸公益本性難在哪里

公立醫(yī)院逐漸偏離公益屬性，其成因非常復雜，既有體制轉(zhuǎn)換、社會轉(zhuǎn)型等方面的因素，也有運行機制、激勵措施等方面的原因，還有醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員價值取向等方面的問題。

政府投入嚴重不足 政府采取以市場調(diào)節(jié)方式替代應由政府承擔的衛(wèi)生福利責任，政府公共衛(wèi)生職能一再弱化，政府投入在公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中所占比例不斷下降。改革開放初期，政府投入占醫(yī)院收入的比重平均為30%以上，目前，這一比例下降到4-8%左右，其余90%以上都是靠醫(yī)院自己“創(chuàng)收”。醫(yī)院賴以生存發(fā)展的籌資重擔，自然而然地落在了醫(yī)院自身肩上。政府投入不足造成公立醫(yī)院保留著公立性質(zhì)的外殼，運行著的卻是盈利化的機制，醫(yī)院在平衡社會責任、患者利益和醫(yī)院發(fā)展三者之間關(guān)系中苦苦掙扎。

醫(yī)療資源配置不合理 各級各類醫(yī)療機構(gòu)缺乏明確定位，雖然名義上有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和不同的等級區(qū)別，實際上多數(shù)是綜合醫(yī)院在不同水平上的重復建設(shè)。大型醫(yī)院“高低通吃、來者不拒”，?？漆t(yī)院“特色淡化、求全追多”，基層醫(yī)院“麻雀雖小、五臟俱全”。服務模式、服務內(nèi)容、服務對象同質(zhì)化、同城化、同題化競爭十分嚴重，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備長期閑置，大型醫(yī)院人滿為患，人員及設(shè)備長期超負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)療服務的公平性和可及性遇到嚴峻挑戰(zhàn)。

醫(yī)療服務價格背離價值 由政府制定的醫(yī)療服務收費標準不甚合理，很多服務收費一直沿用10多年前的定價標準，收費明顯低于成本，價格嚴重背離價值。以護理費為例，目前長沙市三級醫(yī)院一級護理、二級護理、三級護理的收費標準分別為每床日15元、8元、3元，通過對全市三級醫(yī)院的平均成本核算，等級護理的平均成本為每床日90元，護理收費與成本相差約10倍。這就意味著，醫(yī)院的基本醫(yī)療服務付出越多，虧損就越大。為了彌補基本醫(yī)療服務虧損，醫(yī)院通過利益甄別，往往對高收益服務項目和高價藥品“格外青睞”，導致過度檢查、過度治療、過度用藥，廣大人民群眾“看病貴”問題越來越凸顯。

醫(yī)院管理政績觀扭曲 一方面，醫(yī)院主管部門在考核評價醫(yī)院業(yè)績時，習慣用業(yè)務量、收入增長幅度及收支結(jié)余等經(jīng)濟指標作為考核標準，而對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、病人權(quán)益、醫(yī)療服務的合理性、可及性等體現(xiàn)醫(yī)院公益性質(zhì)的諸多因素的考核上卻失之于軟、失之于寬。另一方面，許多醫(yī)院把“發(fā)展就是硬道理”片面理解為擴大醫(yī)院規(guī)模、增加醫(yī)療收入增長就是硬道理，把興奮點集中在如何增加醫(yī)院投入、擴大醫(yī)院規(guī)模、改善醫(yī)院設(shè)施上，經(jīng)濟收益客觀上成為評價醫(yī)院、科室、醫(yī)生的最高法則，不同程度出現(xiàn)了有以醫(yī)療技術(shù)論英雄、以業(yè)務增長論英雄、以經(jīng)營業(yè)績論英雄，唯獨沒有以保護病人權(quán)益、堅持合理用藥、合理檢查、合理治療論英雄。收費低廉的適宜技術(shù)被不斷拋棄，高精尖技術(shù)被不斷引進，新材料、新試劑、新藥品被盲目推廣，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的低水平、廣覆蓋受到極大限制。

醫(yī)務人員價值取向出現(xiàn)偏差 由于現(xiàn)行收入分配制度很難給予醫(yī)務人員“合理而體面”的報酬，在某種程度上挫傷了醫(yī)務人員的積極性。加之，在一切以業(yè)務收入增長為重心的“指揮棒”下，醫(yī)院普遍推行科室承包制、獨立核算制，這些措施強化了醫(yī)務人員的趨利行為。醫(yī)生一方面要承擔救死扶傷的天職，另一方面卻要充當賣藥、賣檢查的“生意人”。在市場經(jīng)濟等價交換原則和社會上存在的拜金主義思想的影響下，再動聽的職業(yè)操守也難以抵擋住銀子的誘惑，再忠誠的職業(yè)信仰也容易拜倒在物欲的石榴裙下，醫(yī)療衛(wèi)生工作應有的公益性受到了空前的挑戰(zhàn)和顛覆。

公立醫(yī)院回歸公益本性路在何方

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應等諸多領(lǐng)域，難度大、涉及面廣，是一個“世界性難題”。而公立醫(yī)院如何體現(xiàn)公益性，是醫(yī)改的最大難點。必須采取有效措施，采用打“組合拳”的辦法，確保醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益屬性。

強化政府主導責任 公立醫(yī)院的公益性質(zhì)與經(jīng)濟社會發(fā)展目標、醫(yī)療服務目的、公立醫(yī)院職能是一致的。首先，政府應明確公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。公立醫(yī)院并非是天然具有公益性的非營利組織。在制度設(shè)計上，要進一步完善公立醫(yī)院的經(jīng)費投入、醫(yī)藥價格監(jiān)管、人事編制、收入分配等政策措施，保障公立醫(yī)院實現(xiàn)公共服務職能，糾正其一味追求創(chuàng)收盈利的傾向。要采取有力措施，去除其市場經(jīng)濟條件下的“經(jīng)濟人”角色，防止出現(xiàn)“公立醫(yī)院的身份、私立醫(yī)院的行為”。其次，完善對公立醫(yī)院的財政補助，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，維護最廣大人民群眾健康權(quán)益，是各級政府的根本責任。政府應依據(jù)國家經(jīng)濟發(fā)展水平和社會公眾不斷增長的醫(yī)療保健需求，不斷增加基本醫(yī)療保健的經(jīng)濟投入，使醫(yī)患之間從直接的買賣關(guān)系中解脫出來。再次，應強化政府監(jiān)管責任，合理控制公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，引導其走內(nèi)涵式的發(fā)展道路，堅持公益性的辦院方向。建立正常的醫(yī)療服務價格調(diào)整機制，醫(yī)療服務價格應隨著經(jīng)濟發(fā)展、物價水平和勞動力成本增長情況及時調(diào)整，使醫(yī)療服務價格反映醫(yī)務人員的勞動價值。

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置 按照區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務需求、交通和地理狀況，合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)規(guī)模、人員配置標準。鼓勵、引導各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)各自特色和優(yōu)勢，明確功能定位，在橫向上形成專業(yè)分工，在縱向上形成層級分工，變行業(yè)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的利益競爭關(guān)系為分工合作關(guān)系。通過競爭合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，提高衛(wèi)生資源的使用效率，防止重復建設(shè)、盲目擴張。大型醫(yī)院重在解決疑難危重疾病，承擔醫(yī)學人才教育、醫(yī)學科研，開展對基層的技術(shù)培訓、指導，提高醫(yī)學科研水平。其他各類醫(yī)院要通過對自身支撐條件、市場需求、發(fā)展前景的分析，找準優(yōu)勢，集中力量發(fā)展特色業(yè)務，逐步形成品牌效應和規(guī)模效應?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)重在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

端正公立醫(yī)院辦院理念 公共利益是公立醫(yī)院的最終目標或定位，優(yōu)先滿足廣大群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，是公立醫(yī)院必須堅持的首要價值取向。在財政投入不足、醫(yī)療服務價格嚴重背離價值以及市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)客觀上確實存在創(chuàng)收的壓力和需求。但是，公立醫(yī)院首先應牢記自己的社會責任，履行好應盡的公益目標。那種一味追求經(jīng)營創(chuàng)收等自身利益的行為，不僅侵害患者的利益，從長遠來說，也使其自身公信力喪失，離老百姓越來越遠，無異于一種損人害己的自殺行為。因此，公立醫(yī)院必須正確處理社會效益和經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會效益放在首位，尤其是在看病難、看病貴現(xiàn)象與醫(yī)院經(jīng)營模式存在一定因果關(guān)系的情況下，正確選擇經(jīng)營方式就顯得十分重要。醫(yī)院的經(jīng)營管理活動必須明確一個原則：醫(yī)院是公益性機構(gòu)，醫(yī)務人員是治病救人的使者，二者必須和諧統(tǒng)一。醫(yī)院既為患者提供服務，同時通過為患者服務贏得社會認可，為醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展提供支撐。醫(yī)院可以快速發(fā)展，更要又好又快發(fā)展；醫(yī)院可以追求規(guī)模效應，但決不允許盲目擴張。

防止和糾正醫(yī)務人員逐利化傾向規(guī)范和完善公立醫(yī)院收入分配制度，根據(jù)醫(yī)療服務高投入、高強度、高風險的特點，合理確定醫(yī)務人員工資水平，給予醫(yī)務人員“合理而體面”的待遇，使其“活得有尊嚴”。鼓勵醫(yī)務人員以良好的服務得到較高的報酬，杜絕個人收入與業(yè)務創(chuàng)收掛鉤，嚴禁開單提成、藥品回扣等違紀違規(guī)行為。要加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，使其認識到：“醫(yī)乃仁術(shù)”，為社會服務、以病人為中心，是醫(yī)務人員的天職，奉獻是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要特征，選擇醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就意味著選擇了奉獻。

當前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正處于攻堅階段，公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性，成為推進醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。讓公立醫(yī)院保持一顆公益心，是百姓的呼聲，是時代的要求，是永恒的主題。

1 黃成慶，王心清.關(guān)于公立醫(yī)院公益性淡化的思考.中國衛(wèi)生資源，2009, 12(5)：222-224

2 鄭大喜.公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的難點及其策略.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009,5(32)：18-21