潘妍妍 郝彩玲

對(duì)SP在三年制大專(zhuān)臨床課程理論教學(xué)中應(yīng)用的思考

潘妍妍 郝彩玲

發(fā)達(dá)國(guó)家SP的培訓(xùn)與應(yīng)用已較成熟，而我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人發(fā)展緩慢，處于初級(jí)階段，面對(duì)三年制大專(zhuān)的教學(xué)要求，為了追求更適合專(zhuān)科學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育方法，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的可實(shí)施性進(jìn)行進(jìn)一步的思考，以探索應(yīng)對(duì)現(xiàn)時(shí)期臨床醫(yī)學(xué)理論教育的更好的方法。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）；三年制大專(zhuān)；臨床理論教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)又稱(chēng)模擬病人(simulated patient)，或者病人指導(dǎo)者(patient in struetor)，是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能扮演病人，可以根據(jù)自己感受在專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生操作技能，充當(dāng)評(píng)估者和教師[1]。

美國(guó)從20世紀(jì)60年代率先開(kāi)始SP的培訓(xùn)與應(yīng)用，現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家已較成熟，而且在加拿大、美國(guó)及日本等國(guó)已在醫(yī)師執(zhí)照考試中使用。我國(guó)從20世紀(jì)90年代在少數(shù)幾個(gè)醫(yī)學(xué)院校啟動(dòng)了SP項(xiàng)目，但發(fā)展緩慢，尚處于初級(jí)階段。

1 SP在我國(guó)發(fā)展緩慢的原因

1.1 SP招聘困難 SP必須是具有一定的文化素養(yǎng)和理解力、接受能力，并具備一定的表演才能及良好的溝通技巧、體力、記憶力、注意力的非醫(yī)學(xué)人員[2]，年齡在18～60周歲，而其收入并不固定，因此在我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情下招聘這種人才比較困難。

1.2 SP培訓(xùn)困難 要根據(jù)SP所起的三種作用即“提供病史和體格檢查者”、“評(píng)估者”和“教師”[3]進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容多，且要求非醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)困難大，耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，培訓(xùn)的最終質(zhì)量無(wú)法完全保證，這也是影響SP廣泛應(yīng)用的最重要因素。

1.3 SP應(yīng)用缺陷 SP均為正常人，無(wú)陽(yáng)性體征，不能逼真地模擬所有體征，故只能完成基本臨床訓(xùn)練，不能完全替代病房實(shí)踐[4]。高校擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)增多，且學(xué)生查體技能不完善，有時(shí)SP不能承受甚至產(chǎn)生痛苦。

2 探索SP教學(xué)更適合教學(xué)對(duì)象的方法

由于標(biāo)準(zhǔn)化病人的招聘、培訓(xùn)等方面的問(wèn)題，及維持SP花費(fèi)過(guò)大，結(jié)合教學(xué)對(duì)象（三年制專(zhuān)科臨床專(zhuān)業(yè)）和教學(xué)內(nèi)容（診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)），我院在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的過(guò)程中對(duì)傳統(tǒng)意義上的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行了改革，不追求標(biāo)準(zhǔn)化病人的格式化，而注重其在我院教學(xué)中的實(shí)用性，因此，有必要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)進(jìn)行進(jìn)一步的思考，探索更適合教學(xué)對(duì)象的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。

2.1 建立真實(shí)完整的病例 即SP劇本，從臨床實(shí)際診治疾病過(guò)程中收集完整的病例，在確保病人隱私和法律允許的情況下，對(duì)臨床真實(shí)病例進(jìn)行整理修改使其簡(jiǎn)練精確，因其真實(shí)性，病例可以典型，也可以不典型，這樣使學(xué)生在真正進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)不至于對(duì)于不典型的病人手足無(wú)措，同時(shí)增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)充課本范圍，貼近臨床，有利于培養(yǎng)實(shí)用型全科醫(yī)學(xué)人才。

2.2 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人 教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(teachers standardized patient，TSP)教學(xué)是由標(biāo)準(zhǔn)化病人延伸出來(lái)的一種新的教學(xué)模式，是指富有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教老師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人施教，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行各項(xiàng)基本臨床實(shí)踐技能和多種臨床綜合能力的訓(xùn)練、指導(dǎo)和考核，是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需要的一種新型實(shí)踐教學(xué)方法和考核方法[5]。我院有一定比例的臨床專(zhuān)職教師，有條件培訓(xùn)教師標(biāo)準(zhǔn)化病人，但是由于中國(guó)幾千年來(lái)尊師重教的傳統(tǒng)，使得培訓(xùn)完全符合SP要求的教師標(biāo)準(zhǔn)化病人有一定困難，所以實(shí)際培訓(xùn)中我們只要求教師標(biāo)準(zhǔn)化病人能完全配合學(xué)生問(wèn)診的需求即可，我院專(zhuān)職教師具有深厚的專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床實(shí)踐診治經(jīng)驗(yàn)，能夠完成SP的問(wèn)診功能，甚至能很好地實(shí)現(xiàn)SP的教師和評(píng)估功能。SP作為“教師”可謂是SP培訓(xùn)中的最高程度，目前在國(guó)內(nèi)外都應(yīng)用較少，除了SP人員自身素質(zhì)外，培訓(xùn)是重要的決定因素[6]。這個(gè)任務(wù)的完成，不僅要求SP能出色地完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評(píng)估者”兩項(xiàng)任務(wù)，還要知道學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容是否必要、有否漏問(wèn)、體格檢查方法是否正確并適時(shí)指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該怎么做[7]。除體格檢查外，專(zhuān)職教師標(biāo)準(zhǔn)化病人完全可以達(dá)到SP要求的教師功能，而且節(jié)省了SP培訓(xùn)時(shí)間和費(fèi)用，有很大的發(fā)展空間。

2.3 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人 真正的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人一般都是招募培訓(xùn)高年級(jí)的醫(yī)學(xué)生，但是三年制專(zhuān)科第二學(xué)年開(kāi)設(shè)內(nèi)科及診斷課時(shí)，專(zhuān)科三年級(jí)的學(xué)生已進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，沒(méi)有時(shí)間及精力來(lái)作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，所以為了滿(mǎn)足理論教學(xué)的需要選擇基礎(chǔ)理論扎實(shí)的大二學(xué)生或者直接簡(jiǎn)單分組，讓其互相練習(xí)體格檢查方法，以學(xué)生反饋和教師指導(dǎo)相結(jié)合的手段模擬SP的體格檢查功能，這樣的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人與上述真實(shí)完整的臨床案例及教師標(biāo)準(zhǔn)化病人相輔相成，既能完成SP的基本功能，也能夠被學(xué)生和教師廣泛接受，有利于臨床理論課的教學(xué)，作為一種教學(xué)方法，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，更為廣大醫(yī)學(xué)生接受，有利于實(shí)用型全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

2.4 電子標(biāo)準(zhǔn)化病人 SP的體格檢查功能，只能使學(xué)生練習(xí)正常體格檢查的手法，并沒(méi)有有臨床意義的陽(yáng)性體征，而正常人的體格檢查可以通過(guò)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人達(dá)到效果，臨床教學(xué)中欠缺的卻是SP所無(wú)法模擬的陽(yáng)性體征，對(duì)于這一點(diǎn)缺陷可以通過(guò)高仿真的電子模擬人彌補(bǔ)。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人能在任何時(shí)候提供病理體征給學(xué)生練習(xí)聽(tīng)診、觸診，還可以讓學(xué)生反復(fù)操做。這在臨床患者身上是不可能做到的。此外，由于患者來(lái)源的限制，一些必須掌握的陽(yáng)性體征在臨床上不一定能讓每個(gè)學(xué)生都見(jiàn)到，而電子標(biāo)準(zhǔn)化病人則不存在這個(gè)問(wèn)題，從而有效地彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足[8]。雖然電子標(biāo)準(zhǔn)化病人存在著一定程度的失真及與學(xué)生互動(dòng)交流的缺點(diǎn)，但是只要與上述三方面緊密結(jié)合必然能夠達(dá)到所期望的效果。

綜上所述，筆者認(rèn)為真實(shí)完整的病例、教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（問(wèn)診、教師、評(píng)估）、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（體格檢查）、電子標(biāo)準(zhǔn)化病人（陽(yáng)性體征）四個(gè)部分的結(jié)合，看似復(fù)雜，實(shí)則比傳統(tǒng)意義上的標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)更有實(shí)施的可行性。把一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人分為四個(gè)部分，每一部分所承擔(dān)的任務(wù)減少，所以更容易掌握及標(biāo)準(zhǔn)化。用專(zhuān)業(yè)人員（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教師和醫(yī)學(xué)生）代替非醫(yī)學(xué)人士培訓(xùn)，縮短了培訓(xùn)周期、節(jié)約了投入成本，保證了SP的長(zhǎng)期持續(xù)性。當(dāng)然，筆者所倡導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法仍有很多的缺點(diǎn)，而且在新的歷史時(shí)期，隨著教育和醫(yī)療環(huán)境的改變，臨床課程理論教學(xué)工作一定會(huì)面臨更多的困難和挑戰(zhàn)，需要醫(yī)學(xué)教育工作者不斷地探索，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)臨床課程教學(xué)所面臨的任何挑戰(zhàn)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.118

255213 山東萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院內(nèi)兒科教研室 （潘妍妍） 255213山東萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院診斷教研室（郝彩玲）