曾瑩

氣管插管術(shù)的臨床護(hù)理應(yīng)用解剖

曾瑩

氣管;環(huán)甲膜;護(hù)理;解剖

臨床上對(duì)于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。其目的是解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖锒氯潞粑щy。氣管插管術(shù)是醫(yī)護(hù)人員必須掌握的一項(xiàng)搶救技能。

1 護(hù)理應(yīng)用解剖[1]

氣管上端起于頸部環(huán)狀軟骨，下端達(dá)于胸骨角平面，相當(dāng)于4～6胸椎之間，長10cm～12cm。在主動(dòng)脈弓下緣，相當(dāng)于胸骨角水平形成氣管叉，分為左、右主支氣管，兩主支氣管之間的夾角一般為65°～80°，平均為70°。在管腔內(nèi)相應(yīng)部位為隆嵴。氣管中軸線與左主支氣管之間的夾角一般為40°～45°，與右主支氣管之間的夾角一般為25°～30°，故氣管異物易進(jìn)入右主支氣管內(nèi)。

氣管由16～20個(gè)馬蹄形軟骨構(gòu)成的環(huán)部和平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成的膜部連接組成。氣管的后方緊靠食管，其左前方有主動(dòng)脈弓。自氣管叉以下，分左右主支氣管，屬一級(jí)分支終到第九級(jí)，為呼吸性末端支氣管連于肺泡。支氣管管壁有軟骨環(huán)支持，但六級(jí)以下軟骨消失，代之以平滑肌。

2 護(hù)理操作要點(diǎn)[2]

2.1 部位選擇 第二至第四軟骨環(huán)或環(huán)甲膜。

2.2 體位 一般采用仰臥位或平臥位。病人仰臥，肩下墊枕，頭部由一助手扶持，自鼻尖經(jīng)喉結(jié)至胸骨宜保持正中線位，不可向兩側(cè)偏斜，以免氣管離開頸部中線，偏向一側(cè)。同時(shí)將頭向后仰，但不宜過度，以免增加呼吸困難。呼吸極度困難的病人，因?yàn)椴荒苎雠P，可以采用坐位。病人正位坐，兩手扶椅臂，身緊靠椅背，在不嚴(yán)重影響呼吸的情況下，頭部盡力向后向上仰起，同時(shí)保持正中線位，使氣管處于較淺的部位。助手在椅后用雙手將病人的頭部固定，以免手術(shù)時(shí)發(fā)生左右偏斜。

2.3 操作方法 頸部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。術(shù)前麻醉。一般用1%的利多卡因局部浸潤麻醉，小兒可另輔以基礎(chǔ)麻醉。一般選取直切口，有利于分離舌骨下肌群充分顯露氣管，確認(rèn)氣管后進(jìn)行氣管切開，放置氣管套管。

3 手術(shù)要點(diǎn)

3.1 氣管切開術(shù)

于環(huán)狀軟骨下緣沿頸前正中線作縱切口，下達(dá)胸骨上切跡，切開皮膚、皮下及頸闊肌；用血管鉗順頸白線切開分離頸前肌群。兩側(cè)牽開切口，顯露出氣管，務(wù)必使氣管保持正中位。 用刀尖沿氣管正中線由下向上挑開軟骨環(huán)，注意刀刃向上，刀尖刺入不應(yīng)過深，切開的軟骨環(huán)最好在第二至第四軟骨環(huán)之間；用剪刀將氣管切口剪成十字型，迅速插入氣管套管，氣管墊覆蓋創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。

3.2 環(huán)甲膜切開術(shù)

術(shù)者于病人左側(cè)，右手拇、示兩指緊捏鉗頭兩葉，大魚際肌部緊貼曲柄，小指、環(huán)指作支撐；左手拇指和中指固定喉部，繃緊皮膚，在示指捫及環(huán)甲凹后，刀刃向術(shù)者，于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨間隙作一長約3cm～4cm橫行皮膚切口，并分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫切口，長約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，有落空感后稍稍撐開鉗把取出切開刀，將鉗頭傾斜，沿氣管長軸推進(jìn)，再撐開鉗把。換左手固定切開器，右手持氣管導(dǎo)管，沿鉗頭兩葉片間插入管內(nèi)，并將導(dǎo)管固定于頸部。在急救現(xiàn)場，也可將患者頭枕在術(shù)者右膝上，捫及環(huán)甲膜凹后，切開插管。

3.3 氣管切開后，套管通暢與否為治療的關(guān)鍵

成人一旦切開氣管后，出現(xiàn)表達(dá)能力差不能及時(shí)反映病情；小兒若無人照顧，可能由于分泌物或被服將套管堵住，仍有窒息的危險(xiǎn)，故應(yīng)有專人護(hù)理。室內(nèi)濕度在50%以上,室溫在21°C左右。病人處于仰臥位，去枕或低枕（顱內(nèi)壓高者禁用）。固定氣管套管于頸部，注意患者頸部位置及套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。調(diào)整套管系帶的松緊，松緊以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時(shí)套管可于咳嗽時(shí)脫出切口，太緊患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后及時(shí)加緊。套管口蓋以單層濕紗布以防干燥空氣直接進(jìn)入套管內(nèi)。隨時(shí)吸引分泌物，觀察套管是否通暢，注意分泌物性質(zhì)，若分泌物粘稠，可加強(qiáng)套管內(nèi)滴入藥物或經(jīng)套管霧化吸入以稀釋痰液，若氣管內(nèi)有干痂時(shí)應(yīng)及時(shí)取內(nèi)管，清洗并消毒后放入。內(nèi)管取出刷洗時(shí)間不宜過長，否則外管內(nèi)分泌物干結(jié)，內(nèi)管不易再放入。外管在手術(shù)后一周內(nèi)，如無特殊要求，不宜更換。因瘺口竇道尚未形成，取出后不易放回。萬一需要換時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好氣管切開包。拆除縫線以拉鉤拉開切口，更換外管。每日更換紗布?jí)|2～4次。清洗消毒內(nèi)管，每6～8h一次。分泌物稠厚時(shí)，可隨時(shí)換刷。取下內(nèi)管后應(yīng)先用清水及毛刷將其內(nèi)的痰液刷洗干凈，然后煮沸消毒再放回外管內(nèi)。

3.4 脫管的緊急護(hù)理

套管自造瘺脫出稱脫管，脫管的體征是患者重新出現(xiàn)呼吸困難，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，以棉絲放在套管口不見有氣息出入。一旦判斷為脫管時(shí)，可以試行雙手執(zhí)套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時(shí)，應(yīng)將套管拔掉，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右撐開，呼吸得以緩解，并應(yīng)迅速通知醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時(shí)，應(yīng)將管芯放入外管中，做為引導(dǎo)。

3.5 拔管護(hù)理

當(dāng)原發(fā)疾病治愈，病人可經(jīng)喉正常呼吸時(shí)，即考慮拔管。長期帶管者，拔管前應(yīng)做氣管鏡檢查，若氣管瘺口內(nèi)有肉芽應(yīng)先予以摘除后再堵塞，先堵管24～48h觀察，如患者呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創(chuàng)口處蓋以無菌紗布，待自然愈合。拔管最好在上午，以便日間觀察。

3.6 術(shù)后護(hù)理

密切觀察病人呼吸情況及有無皮下水腫、氣胸、縱膈氣腫等并發(fā)癥，定時(shí)換藥和更換套管內(nèi)管，保持傷口敷料干燥，有利于避免傷口感染。及時(shí)吸出呼吸道的分泌物，保持病人呼吸道通暢。雙層無菌鹽水濕紗布覆蓋套管口外罩，以保持吸入空氣的濕度，稀釋空氣道分泌物，利于吸出。鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，減少肺部并發(fā)癥，防止傷口感染。氣管插管時(shí)，導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過72小時(shí)。

[1] 鐘世鎮(zhèn).系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2003:153-173.

[2] 王懷經(jīng).局部解剖學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2004:29-54.

[3] 肖靜.氣管切開病人的心理護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(6):114.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.086

445000 湖北恩施自治州中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科（曾瑩）