田治進(jìn)

基層衛(wèi)生院116例中老年人急腹癥臨床診治體會(huì)

田治進(jìn)

目的 了解和掌握中老年人急腹癥的診治特點(diǎn)和規(guī)律，提高中老年人急腹癥治愈率、降低死亡率。方法 對(duì)近15年中收治的116例55歲以上中老年人急腹癥進(jìn)行了回顧性總結(jié)和分析。結(jié)果 116例中老年急腹癥患者中接受手術(shù)治療45例（38.8%），非手術(shù)治療71例（61.2%）。治愈83例（71.6%），好轉(zhuǎn)32例（27.5%），死亡1例（0.9%）。結(jié)論 中老年人急腹癥臨床表現(xiàn)不典型，臨床診療必須全面仔細(xì)，必要時(shí)行腹腔穿刺及剖腹探查，以提高老年人急腹癥診斷和治療效果。

中老年;急腹癥;診治

急腹癥是外科常見急危重癥之一，而老年人發(fā)生急腹癥時(shí)，由于癥狀特征不明顯，常易發(fā)生誤診、漏診，延誤診斷治療時(shí)機(jī)，可能造成嚴(yán)重后果。因此，如何提高對(duì)中老年急腹癥的診斷率是臨床醫(yī)生努力的方向。本研究回顧分析116例老年人急腹癥患者臨床資料，旨在為提高臨床診斷率提供有益依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 性別和年齡 男77例，女39例；年齡55～78歲，平均65.6歲。

1.2 疾病分類 急性闌尾炎21例（18.1%)；急性機(jī)械性腸梗阻13例（11.2%)（其中粘連性腸梗阻9例)，嵌頓性疝12例（10.3%）（其中絞窄性疝1例)，結(jié)腸腫瘤1例（0.9%）；急性膽囊炎19例（16.3%)；急性膽管炎5例（4.3%)；胃腸道穿孔2例（1.8%)；原發(fā)性腹膜炎1例（0.9%)；內(nèi)科急腹癥42例（36.2%)。

1.3 就診時(shí)間 發(fā)病至就診時(shí)間為2h～15d，24h內(nèi)就診者49例（42.2%)，2～3d者30例（25.9%)，超過3d者37例（31.9%)。

1.4 臨床表現(xiàn) 本組病例均有腹部壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。其中110例（94.83%）患者均有不同程度的腹痛，68例（58.62%）病人有不同程度的發(fā)熱，體溫在37.5～39℃。絕大多數(shù)病人初發(fā)癥狀被忽視，延誤就診時(shí)間。

1.5 輔助檢查 本組病例血常規(guī)檢查見白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高，但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高；B超檢查見，108例（93.10%）存在膽道疾病患者有明顯超聲征象征；X線檢查可見3例有膈下游離氣體，存在腸道穿孔可能。

1.6 合并疾病 本組病例中89例（76.73%）合并其他疾病，慢性支氣管炎18例，肺氣腫12例，肺心病5例，高血壓病22例，冠心病10例，糖尿病8例，子宮及附件疾病8例，前列腺肥大6例。

2 結(jié)果

116 例患者，45例（38.8%)接受手術(shù)治療，71例（61.2%)采用非手術(shù)治療。治愈83例（71.6%），好轉(zhuǎn)32例（27.5%），死亡1例（0.9%）。死亡病例是由于中毒性休克并發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致。

3 討論

3.1 中老年急腹癥的臨床特點(diǎn) 中老年急腹癥患者的臨床特點(diǎn)：（1）臨床表現(xiàn)易被忽略。中老年患者神經(jīng)敏感性減弱，機(jī)體反應(yīng)低下，因此發(fā)生急腹癥時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，疼痛不明顯，腹膜刺激征不宜引出，易被忽略導(dǎo)致誤診。（2）病情進(jìn)展迅速。中老年患者身體機(jī)能均逐漸減退，免疫力下降，抵抗疾病的能力減弱，病情進(jìn)展迅速，全身感染中毒癥狀重，可能較快發(fā)生休克、多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。（3）病因特殊。中老年急腹癥常見原因包括各種消化系統(tǒng)急癥和惡性腫瘤。其中閉孔疝、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管阻塞、惡性腫瘤均較青壯年明顯增多。本組病例中結(jié)腸癌引發(fā)的急腹癥有1例。（4）合并癥和并發(fā)癥多。中老年患者多同時(shí)伴有多種疾病，本組部分病例同時(shí)并存兩種外科疾病。本組病例中76.73%同時(shí)合并有其他疾病。由于合并癥及并發(fā)癥的存在，臨床癥狀可能存在重疊或整體掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復(fù)雜性和難度。術(shù)后多系統(tǒng)器官功能衰竭常是導(dǎo)致中老年急腹癥患者死亡的主要原因之一，本組1例原發(fā)性腹膜炎患者，死于術(shù)后中毒性休克并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭[1]。

3.2 中老年急腹癥的診斷 常見易引發(fā)急腹癥的疾病主要是各種消化道急癥，其中急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等多見[5]。除明確原發(fā)疾病外，還必須進(jìn)行必要的輔助檢查。（1）經(jīng)腹部B超。B超檢查對(duì)腹腔及盆腔臟器病變敏感性較高。常用于輔助診斷肝、膽、脾、胰、腎、子宮及附件等臟器的疾病。在診斷急腹癥中，可觀察臟器周圍炎性粘連及腹腔和盆腔積液情況。（2）腹部X線平片和透視。對(duì)腸梗阻和空腔臟器穿孔可加強(qiáng)確診，在X線平片上可見氣液平面，本組3例存在膈下見游離氣體診斷為腸穿孔。（3）化驗(yàn)。血常規(guī)及血清淀粉酶等檢測(cè)有利于炎癥和胰腺炎的診斷。（4）腹腔穿刺術(shù)?？筛鶕?jù)腹腔穿刺所抽出的液體形狀以及化驗(yàn)檢查，判斷急腹癥的病因及病情進(jìn)展。（5）肛門指檢。對(duì)直腸疾病及絞榨性腸梗阻等有診斷意義[2]。

3.3 中老年急腹癥的治療 中老年人生理機(jī)能下降，抗感染能力差，合并癥多，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂及休克，這些癥狀與急腹癥癥狀相互影響疊加，增加治療難度。因而有并發(fā)癥的患者，應(yīng)同時(shí)治療和控制并發(fā)癥，如控制血壓、血糖，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。高血壓、冠心病患者術(shù)前需將血壓控制在一定水平。有呼吸道疾病患者，應(yīng)清理呼吸道，控制感染，穩(wěn)定血糖，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并予腸外加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者體質(zhì)。手術(shù)治療時(shí)急腹癥的主要手段，而由于中老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，在術(shù)前應(yīng)積極予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保不失時(shí)機(jī)，保證手術(shù)安全性。在手術(shù)時(shí)機(jī)把握上，只要患者癥狀較典型、無(wú)明顯并發(fā)癥、耐受能力好，就應(yīng)進(jìn)行及時(shí)行手術(shù)治療。而臨床癥狀較輕微，并發(fā)癥多且癥狀較重者，應(yīng)先積極控制和治療并發(fā)癥，穩(wěn)定病情，改善患者基本狀況，增加接受手術(shù)治療耐受性，必要時(shí)再行手術(shù)治療；臨床癥狀危重者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)給予積極保守藥物治療。重視中老年人急腹癥個(gè)體化術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)患者整體狀態(tài)、身體機(jī)能來判斷手術(shù)范圍、選擇術(shù)式等，對(duì)于出現(xiàn)大出血、血管栓塞、絞窄性腸梗阻、重癥急性化膿性膽管炎、腸扭轉(zhuǎn)等患者應(yīng)立即手術(shù)把握最佳治療時(shí)機(jī)。病情較穩(wěn)定且癥狀較輕的患者，可擇期手術(shù)治療[3]。

4 中老年人急腹癥診治體會(huì)

4.1 時(shí)刻警惕有嚴(yán)重疾病存在的可能 中老年急腹癥多不典型，容易造成醫(yī)生的錯(cuò)覺而不能給予足夠的重視，當(dāng)疾病惡化時(shí)再重視可能為時(shí)已晚，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因而，時(shí)刻想到有嚴(yán)重疾病存在是至關(guān)重要的。在初診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問本次發(fā)病經(jīng)過及病史，并結(jié)合查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查結(jié)果分析判斷病因和病情，做出正確的診斷。

4.2 全面查體以免漏診 查體時(shí)對(duì)一些微小體征也不能放過，因?yàn)樗芸赡軉l(fā)你找到病因而及時(shí)做出正確診斷。直腸指檢常被臨床醫(yī)生忽略，然而在診斷直腸癌、腸套疊、腸梗阻、婦科疾病等引起的急腹癥時(shí)有重要的臨床意義，因此必要時(shí)應(yīng)行直腸指檢以為診斷提供更多依據(jù)。

4.3 完善各種輔助檢查 三大常規(guī)化驗(yàn)及胸腹X線檢查是急腹癥的必要檢查，并應(yīng)根據(jù)病情給予心電圖、B超、血尿淀粉酶、電解質(zhì)等檢查，以提供更全面的臨床診斷信息。更全面的檢查對(duì)主要疾病、次要疾病及并發(fā)癥的診斷及主要臟器功能的估計(jì)有幫助，以全面了解機(jī)體的病變情況及功能狀態(tài)，在制訂治療方案時(shí)才能做到有的放矢[4]。腹腔穿刺對(duì)急腹癥的診斷陽(yáng)性率達(dá)90%。對(duì)中老年人患者，凡不能排除外科急腹癥即可行穿刺，為提高準(zhǔn)確性及安全性，可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。

4.4 嚴(yán)密觀察病情把握手術(shù)時(shí)機(jī) 中老年急腹癥變化較快，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、中毒性休克、心腎功能衰竭、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。故應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，并予積極治療干預(yù)，為手術(shù)創(chuàng)造條件。如病情進(jìn)行性加重，應(yīng)在排除其他科疾病時(shí)及時(shí)行剖腹探查術(shù)，明確診斷，提高治療成功率。由于中老年人大多是合并多種疾病，病情進(jìn)展迅速，正確把握中老年急腹癥的手術(shù)時(shí)機(jī)是及時(shí)給予手術(shù)治療的關(guān)鍵。因此，中老年人急腹癥只要有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)。另外術(shù)前充分評(píng)價(jià)病人保守治療的前景及對(duì)手術(shù)的耐受性亦尤為重要[5]。

4.5 中老年人急腹癥的病因多 涉及內(nèi)科、外科、婦科等疾病。而外科急腹癥常需手術(shù)治療，其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦延誤或治療分析不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重危害，甚至死亡。中老年人由于全身組織器官處于退行性變，生理儲(chǔ)備功能降低，防御功能低下的狀態(tài)，加之并發(fā)疾病多，一旦罹患外科急腹癥則很容易誤診，有文獻(xiàn)報(bào)道誤診率可高達(dá)55.6%。術(shù)后并發(fā)癥亦較為嚴(yán)重，病死率高，其平均手術(shù)死亡率約4%。因此，中老年人急腹癥的正確和及時(shí)診治顯得尤為重要，應(yīng)該引起廣大外科醫(yī)生的高度重視，不能和年輕人等同看待。

[1] 李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志2003，23（7）：401－403.

[2] 于凱江.危重病醫(yī)學(xué)新進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，27（6）：401.

[3] 李世擁.老年急腹癥的特點(diǎn)與治療對(duì)策[J].臨床外科雜志,2005,l3（l2）：12.

[4] 張吉人，蔡春林，葉圣誕.110例75歲以上老年人腹部手術(shù)的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志1995，14（6）：336.

[5] 龍家堯.急腹癥的診斷與治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（2）：24-25.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.062

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