葛韌 張恩忠 譚遠(yuǎn)超

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指腰椎的骨與軟組織因某些原因發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)方面的變化，導(dǎo)致神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫而引起一系列臨床癥狀的一種疾病。本病多見于中老年人，臨床多表現(xiàn)為腰腿麻木、無力和間歇性跋行等癥狀。為提高手術(shù)療效,現(xiàn)就LSS手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式等方面進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證

腰椎管狹窄癥的病因復(fù)雜多樣，臨床有發(fā)育因素、骨病和創(chuàng)傷、退變性因素、醫(yī)源性因素等。一般臨床診斷為患者病情發(fā)展緩慢,病史長(zhǎng),偶因外傷或負(fù)重誘發(fā),主要癥狀為間歇性跛行和坐骨神經(jīng)痛,癥狀重而體征少,腰椎CT和MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突、椎弓根等處肥大增生,椎間盤突出、黃韌帶肥厚等。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的手術(shù)指征可大致概括為：（1）經(jīng)正規(guī)保守治療無效；（2）自覺癥狀明顯并持續(xù)加重，影響工作和生活；（3）中重度的神經(jīng)壓迫癥狀，無或伴有輕度腰背痛；（4）影響功能的腿痛；（5）明顯的神經(jīng)根痛和大部分或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失；（6）出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害癥狀；（7）進(jìn)行性的滑脫、側(cè)凸伴相應(yīng)的臨床癥狀和體征[1-2]。單獨(dú)影像學(xué)顯示,椎管結(jié)構(gòu)狹小或較輕的神經(jīng)根壓迫而無明顯癥狀都不是手術(shù)指征。手術(shù)的目的并不是治愈,也不是治療腰背痛,而是改善腿痛、間歇性跛行、神經(jīng)功能缺失等壓迫癥狀,盡量恢復(fù)原有的生活方式[2]。近年來,患者為了提高生活質(zhì)量、減輕癥狀,當(dāng)保守治療失敗后手術(shù)治療被人們普遍接受，并且對(duì)于重癥腰椎管狹窄癥,手術(shù)比保守治療功能恢復(fù)好且療效持久[3-4]。

2 手術(shù)方式

20世紀(jì)下半葉以來脊柱外科技術(shù)發(fā)展很快,腰椎管狹窄癥的外科治療同樣如此。盡管手術(shù)方式各有不同,但手術(shù)總離不開神經(jīng)減壓和穩(wěn)定脊柱的原則。與傳統(tǒng)減壓手術(shù)相比,內(nèi)固定和融合手術(shù)的應(yīng)用提高了手術(shù)療效,但其不良效應(yīng)也開始逐漸得到認(rèn)識(shí)。微創(chuàng)和非融合穩(wěn)定技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展,為克服減壓和融合術(shù)帶來的問題提供了希望,盡管其技術(shù)尚未達(dá)到成熟階段,但技術(shù)的不斷改進(jìn)使其仍不失為脊柱外科治療的未來發(fā)展方向[5]。

2.1 神經(jīng)減壓術(shù) 腰椎管狹窄減壓術(shù)式很多,目前基本分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。腰椎管狹窄癥的減壓的手術(shù)方案的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)生臨床癥狀和體征的節(jié)段作為處理目標(biāo),也即“責(zé)任節(jié)段”。不能只根據(jù)影像學(xué)盲目擴(kuò)大減壓范圍。對(duì)于神經(jīng)根管狹窄者應(yīng)以開窗減壓為主,兩側(cè)根性癥狀應(yīng)以雙側(cè)開窗減壓為主。對(duì)于中央管狹窄者以全椎板切除減壓為主,而中央管和神經(jīng)根管均有狹窄者則需廣泛減壓[6]。腰椎管狹窄的病機(jī)是椎管狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根和（或）馬尾受壓,故手術(shù)成功的關(guān)鍵是充分減壓，隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)治療已經(jīng)成為一種重要的治療手段,傳統(tǒng)的全椎板或半椎板切除可達(dá)到徹底減壓的目的,但其對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響是顯而易見的[7-8]。

馮氏等[9]根據(jù)多節(jié)段腰椎管狹窄的成因、形式、范圍和程度的不同采取不同的減壓術(shù)式,療效評(píng)定優(yōu)良率86.2％。趙氏[10]通過對(duì)28例腰椎管狹窄癥患者行椎板間開窗潛行擴(kuò)大椎管減壓術(shù)治療，并根據(jù)Nakal評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：優(yōu)19例（67.86％）,良7例（25.0％），可1例（3.57％），差1例（3.57％），優(yōu)良率92.86％。廣泛椎板切除減壓和有限減壓這兩種目前最常用的方式，傳統(tǒng)采用全椎板或半椎板切除術(shù)，同時(shí)行神經(jīng)根管擴(kuò)大，這樣雖然達(dá)到減壓目的，但由于切除了腰椎后部結(jié)構(gòu)，使其正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，不能保持脊柱的穩(wěn)定性[11]。所以現(xiàn)在臨床大多在保證減壓的前提下增加脊柱穩(wěn)定性手術(shù)的加入，如植骨融合、內(nèi)固定術(shù)。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱手術(shù)已成為研究的熱點(diǎn)。由于其具有切口小、組織損傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)快、可獲得與常規(guī)開放手術(shù)同等的療效而具有吸引力[12]。

吳氏[13]等通過顯微內(nèi)窺鏡下結(jié)合謝氏微創(chuàng)器械治療腰椎管狹窄癥，認(rèn)為該手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少,中央管及神經(jīng)根管減壓充分，對(duì)腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小，是治療該類疾病的理想方法之一，近期效果滿意，遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步隨訪觀察?？傊?術(shù)中保留更多腰椎后柱結(jié)構(gòu),采用更加微創(chuàng)的手術(shù)方式已顯現(xiàn)出優(yōu)越性,受到脊柱外科醫(yī)生的推崇。

2.2 內(nèi)固定術(shù)、融合 20世紀(jì)70年代椎管減壓的方法是常規(guī)全椎板切除，有研究提示，減壓后同時(shí)行植骨融合術(shù)有更好的療效,80年代開始同時(shí)行后外側(cè)植骨融合，雖然在手術(shù)中是否需要選擇行植骨融合、內(nèi)固定術(shù)還存在分歧，但一般來說,術(shù)前腰椎動(dòng)力位片顯示有腰椎不穩(wěn)情況者,或手術(shù)中減壓范圍過大可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)者,應(yīng)考慮應(yīng)用內(nèi)固定及行植骨融合術(shù)[14-15]。有學(xué)者總結(jié)行內(nèi)固定術(shù)指征為：（1）退變性畸形者，穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；（2）復(fù)發(fā)性腰椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫或不穩(wěn)；（3）對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除并有可能發(fā)生繼發(fā)性不穩(wěn)者；（4）腰椎不穩(wěn)，腰椎伸屈位X線片示椎體平移超過4mm，成角＞100[16]。植骨融合的目的是維持脊柱穩(wěn)定，保持腰椎前凸，維持椎間隙及椎間孔大小，從而減少腰腿痛，維持療效。Eisenstein[17]結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)綜述了反對(duì)融合和贊成融合的兩大觀點(diǎn)。反對(duì)融合的觀點(diǎn)有：①單純椎板切除減壓術(shù)后發(fā)生腰椎不穩(wěn)的患者罕見；②腰椎融合是一個(gè)未經(jīng)證明對(duì)退變性腰椎管狹窄患者有益的技術(shù)；③腰椎減壓是一個(gè)并發(fā)癥最少、成功率最高的手術(shù)，而椎管減壓＋融合的預(yù)后相對(duì)成功率最低；④對(duì)僅行椎管減壓的患者隨訪至少10年，超過一半的患者預(yù)后優(yōu)良；⑤在缺乏明顯節(jié)段性腰椎不穩(wěn)的前提下，在椎管減壓的同時(shí)無需融合。贊成融合的觀點(diǎn)有：①椎管減壓＋融合的療效較單純椎管減壓的患者有更好的預(yù)后，尤其適于退變性椎體滑脫或脊柱側(cè)凸的患者；②合并腰椎不穩(wěn)者的最好預(yù)后是同時(shí)行融合和椎管減壓治療，而行單純椎管減壓則預(yù)后最差。Eisentein認(rèn)為對(duì)于有明顯下腰痛、椎體滑脫、廣泛椎管探查減壓、相對(duì)年輕、喜愛體育運(yùn)動(dòng)的腰椎管狹窄癥患者和不超過兩個(gè)節(jié)段的融合在行椎管減壓的同時(shí)需行融合治療。畢竟保存脊柱穩(wěn)定性是防止術(shù)后晚期失敗的重要因素之一[18]。對(duì)于內(nèi)固定的方案原則上應(yīng)取短節(jié)段固定并融合,以椎間融合并后路椎弓根固定融合術(shù)式最佳[19]。段氏[20]等通過對(duì)55例腰椎管狹窄癥患者采用后路全椎板切除減壓術(shù)+椎弓根螺釘固定術(shù)+后外側(cè)植骨術(shù)治療，并在術(shù)后對(duì)所有病例均進(jìn)行隨訪,優(yōu)良率85.5％。另外，20世紀(jì)90年代中期椎間融合器（Cage）技術(shù)發(fā)展成為一種新的脊柱融合技術(shù)。作為堅(jiān)強(qiáng)的植入物,有時(shí)利用其植骨可獲得即時(shí)椎間隙高度及脊柱穩(wěn)定,但Cage作為異物長(zhǎng)期存留在椎間隙,骨性融合介面小、應(yīng)力阻擋等問題,長(zhǎng)期療效不確定,且價(jià)格昂貴,難以廣泛開展[21]。

目前有學(xué)者提出動(dòng)態(tài)非融合穩(wěn)定技術(shù),理論上可以恢復(fù)脊柱原有的生理結(jié)構(gòu)和功能，但尚缺乏長(zhǎng)期隨訪的臨床資料，以及動(dòng)態(tài)非融合穩(wěn)定技術(shù)和融合技術(shù)比較研究，其效性和優(yōu)越性有待進(jìn)一步研究和支持[5]。

3 展望

LSS是一種多發(fā)于老年人的疾病，近年來隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,大多數(shù)情況下都以此治療為主，但筆者認(rèn)為老年人的身體狀況是LSS手術(shù)治療必須參照的因素之一，所以在不可以承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下我們還是需要進(jìn)行保守治療的，因此保守治療的臨床技能的提高還是有現(xiàn)實(shí)意義的。

LSS的手術(shù)治療的核心是神經(jīng)的減壓與脊柱的穩(wěn)定，不管手術(shù)技能如何改變，都是對(duì)這一對(duì)矛盾點(diǎn)的更加優(yōu)化，這是臨床技能發(fā)展的基本點(diǎn)。隨著各種手術(shù)方法的聯(lián)合應(yīng)用以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，筆者認(rèn)為L(zhǎng)SS的治療將會(huì)沿著創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、聯(lián)合技術(shù)更成熟的方向發(fā)展。

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