楊承蓮 李政文 文永均 曹容 黃永蘭 岑瑤 袁佳 潘常輝

有效的尿液引流是治療各種原因引起的上尿路梗阻所致的腎盂積水的必要措施。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，介入器材的不斷改進(jìn)，B超及DSA的配合使用，經(jīng)皮經(jīng)腎穿刺腎盂造瘺術(shù)的成功率達(dá)90%以上，并且明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，已逐步取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療。我院1999年1月～2011年3月經(jīng)皮經(jīng)腎腎盂造瘺外引流治療50例腎盂積水患者，取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例50例，腎結(jié)石5例，膀胱癌21例，直腸癌18例，宮頸癌6例，男性23例，女性27例，年齡29～79歲，平均年齡45歲，所有患者均經(jīng)B超證實(shí)有不同程度的腎盂積水，其中單側(cè)造瘺外引流41例，雙側(cè)造瘺外引流9例。造瘺導(dǎo)管選擇COOK公司的多功能引流導(dǎo)管，長25cm，φ10.2F。

1.2 治療方法

局麻下，患者常規(guī)取俯臥位，病情不允許可取健側(cè)臥位，在DSA及B超的導(dǎo)引配合下穿刺腎盂，成功后造影，引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管組，經(jīng)導(dǎo)管注入少量稀釋造影劑核實(shí)及調(diào)整導(dǎo)管位置至擴(kuò)張的腎盂內(nèi)，行內(nèi)固定，用蝶形膠布固定造瘺管于皮膚上，導(dǎo)管體外部分接三通開關(guān)并與集尿袋相連接?；夭》亢竺芮杏^察病情變化，保持引流管通暢，臨時(shí)性引流管一般引流至尿路通暢后并經(jīng)造影證實(shí)方可拔管，長期帶管者常規(guī)3個(gè)月?lián)Q管一次。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

護(hù)士根據(jù)患者心理變化進(jìn)行心理指導(dǎo)，如講解該治療的必要性，治療過程及優(yōu)點(diǎn)，如何配合，必要時(shí)請同種治療方法者現(xiàn)身說法，消除患者思想顧慮，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；查看血常規(guī)、血生化、同位素腎圖及B超檢查結(jié)果，了解出凝血時(shí)間、腎功能、腎盂積水量及進(jìn)針路徑；對患者進(jìn)行術(shù)式臥位訓(xùn)練及屏氣呼吸訓(xùn)練；簽知情同意書；囑患者勿洗掉穿刺點(diǎn)標(biāo)記。

1.3.2 術(shù)中配合

根據(jù)病情協(xié)助醫(yī)生擺體位，患者常規(guī)取俯臥位，病情不允許可取健側(cè)臥位，嚴(yán)格無菌操作，穿刺過程中密切觀察生命體征及有無疼痛及其他不適，不斷與病人交流，消除緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。術(shù)畢外引流管用蝶形膠布妥善固定于皮膚上，尾端接三通開關(guān)后接引流袋，患者無不適即平車送回病房。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

（1）臥床 休息，次日即可下床活動。

（2）造瘺管護(hù)理：引流管接床旁，妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落；保持引流通暢，定時(shí)離心方向擠壓引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量；每3天更換引流袋；引流液達(dá)一半即傾倒，或使用防返流引流袋，預(yù)防泌尿系感染，每天飲水2500ml以上，下床活動時(shí)固定好引流袋并低于造瘺口，以防尿液返流；造瘺管術(shù)后常規(guī)用0.9%NS100ml 沖洗每周2次，若導(dǎo)管被血塊、膿塊和壞死組織堵塞可用1:5000洗必泰溶液或1%新霉素溶液沖洗，以通暢為度。造瘺口敷料保持清潔干燥，如有污染、滲透應(yīng)及時(shí)更換；良性病變造瘺管一般放置3～5天，拔管前24h將其夾閉，若無不適可拔管，如有腎區(qū)脹痛可開放夾閉3～4h再行夾閉，拔管時(shí)必須先剪掉引流管內(nèi)固定線，否則不能拔除，強(qiáng)行拔出會損傷組織，若拔管后造瘺口有尿液流出可俯臥，并更換敷料。

（3）密切病情觀察：出血是最常見的并發(fā)癥，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征，注意腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血臨床表現(xiàn)。本組病例無1例發(fā)生嚴(yán)重的出血合并癥。

2 結(jié)果

50例患者，滿意放置導(dǎo)管造瘺成功率98%，穿刺失敗1例，預(yù)期換管60例，意外拔管3例，其中2例為健康教育不到位，患者自行剪掉造瘺管內(nèi)固定線致脫落，1例為換管不慎滑脫致重新置管，無1例嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

1995年Goodwin首先報(bào)道經(jīng)皮腎造口術(shù)用于腎盂積水的引流，70年代才被用于膀胱上尿路梗阻的轉(zhuǎn)流?？梢栽赬線、CT、B超等的引導(dǎo)下完成，但X線具有定位不能顯示針道通過組織結(jié)構(gòu)及有效避開腎臟大血管致大出血率高等缺點(diǎn)，而DSA及B超導(dǎo)引配合能夠?qū)崟r(shí)顯示穿刺路徑上解剖結(jié)構(gòu)，包括血管，從而有效降低出血并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺具有準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和簡單等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道，與外科手術(shù)腎造口相比，死亡率明顯減低，住院天數(shù)明顯減少，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)成功率達(dá)90%以上，為當(dāng)前診斷和治療尿路梗阻的重要手段[3]。

腎盂積水是指尿液在腎內(nèi)淤積，腎盂腎盞潴留的尿液超過正常容量時(shí)，稱為腎積水（hydronephrosis）。術(shù)后當(dāng)日引流量的多少與輸液量及腎盂積水量有關(guān)，以后與患者腎功有關(guān)，一般每日在200ml以內(nèi)，因此護(hù)士應(yīng)養(yǎng)成查看血常規(guī)、血生化、同位素腎圖及B超檢查結(jié)果的習(xí)慣，了解出凝血時(shí)間、腎功能及腎盂積水量，以便術(shù)后對照觀察引流情況，判斷引流量是否正常，分別記錄造瘺管及尿道排出的尿量，以觀察雙側(cè)腎臟功能。

腎盂造瘺最佳穿刺點(diǎn)通常選擇在第十二肋緣下、腋后線或腋中線，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的穿刺點(diǎn)[4]，術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情取不同的體位，因此術(shù)前進(jìn)行臥位訓(xùn)練及屏氣呼吸訓(xùn)練非常必要，因?yàn)槟I臟隨呼吸浮動，屏氣不好就容易誤傷血管、損傷腎包膜及腎實(shí)質(zhì)。本組病例1例因配合不到位致穿刺失敗。術(shù)后臥位與患者的舒適度密切相關(guān)，單側(cè)腎盂置管者可取健側(cè)臥位或仰臥位交替進(jìn)行，雙側(cè)腎盂置管者穿刺點(diǎn)盡可能靠近腋中線，術(shù)后可取仰臥位或俯臥位交替進(jìn)行。

腎盂造瘺是治療上尿路梗阻患者的一種暫時(shí)性的方法，惡性腫瘤患者因無法拔管常作為永久性的尿路。本組病例均采用美國COOK公司的多功能引流管，它優(yōu)于深靜脈導(dǎo)管：不易彎曲打折；配有內(nèi)固定裝置（拉線），好固定不易脫出；柔韌度好，不易造成腎內(nèi)大出血；內(nèi)徑大，引流徹底。但本組病例中2例因健康教育不到位，患者自行剪掉引流管的內(nèi)固定線致造瘺管脫出。外引流許多患者帶管出院，護(hù)理不當(dāng)易造成逆行尿路感染[5]，應(yīng)保持引流通暢，常規(guī)用0.9%NS100ml 沖管，每周2次，沖洗方法為用20ml空針沖入-抽出反復(fù)進(jìn)行，切忌一次性沖入大量液體，終生帶管者常規(guī)每3個(gè)月?lián)Q管一次，帶管初期患者可能有腰酸、血尿、排尿刺激等癥狀，屬正?，F(xiàn)象，教會患者三通開關(guān)的使用方法并保持引流袋始終低于造瘺口水平，告知患者若出現(xiàn)造瘺管脫出應(yīng)及時(shí)就診，注意休息，避免長期伏案工作、久坐，勿劇烈運(yùn)動；多飲水、少喝牛奶、咖啡、濃茶，少吃豆制品、菠菜等，防止引流管內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶、沉積形成結(jié)石堵管，必要時(shí)可口服小蘇打堿化尿液。若有下列情形請告知醫(yī)務(wù)人員：發(fā)燒、腰部劇烈疼痛；引流管脫落；引流出大量血塊；突然無引流液或引流液減少，引流管處滲液且紗布滲透；傷口紅腫熱痛及有膿性分泌物等發(fā)炎現(xiàn)象。

[1]Hacker A,Wendt-Nordahl G,Honeck P,et al.A biological model to teach percutaneous nephrolithotomytechnique with ultrasound-and fluoroscopy-guided access,J Endourol,2007,21:545-550.

[2]Basiri A, Ziaee AM,Kianian HR,et al.Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial.J Endourol,2008,22:281-284.

[3]吳恩惠，劉玉清，賀能樹，介入性治療學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2001；1（4）:347-350.

[4]林建寨，陳月英，黃宏.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)臨床價(jià)值探討[J]，中國醫(yī)師雜志，2005,7（7）:961.

[5]孫克儉，王振顯，陳康寧,等，腎盂成形術(shù)后內(nèi)引流與外引流的療效比較[J]，中華泌尿外科雜志，2004,1（25）:24-25.