甘偉 艾陽平 馬堅(jiān) 付建華

1 臨床資料與方法

1.1 一般材料 選擇兩年來我院接診的64例脊柱損傷患者為研究對(duì)象，男37例，女27例；年齡15～70歲，平均32.5歲。高處墜落傷27例，車禍24例，摔傷9例，其他傷4例；64例中均有明顯的臨床癥狀（不同程度的疼痛及活動(dòng)障礙），其中8例截癱（男6例，女2例）。

1.2 檢查方法 64例中54例（男31例，女23例）在我院應(yīng)用飛利浦活動(dòng)單板DR攝取正側(cè)位X線片；10例自帶外院DR片或CR正側(cè)位X線片（6例DR，4例CR）。64例均在我院運(yùn)用德國西門子公司SOMATOM Sensation 螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行掃描。AGFA DRY STAR 5503激光照相機(jī)打印膠片?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位先行CT定位掃描再行患部連續(xù)螺旋掃描（110～130KV，120～250Mas，層厚0.5～3mm，層距1～2mm），掃描結(jié)束后再行層厚0.5mm薄層重建傳入工作站，用Syngo 3D軟件進(jìn)行多平面（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）、最大密度投影（MIP）；全方位對(duì)病變部位、范圍、解剖結(jié)構(gòu)及鄰近組織關(guān)系進(jìn)行分析。

1.3 椎體及附件骨折的診斷 64例所有X線片、CT片均經(jīng)兩位高年資主治醫(yī)師兩位副主任醫(yī)師分別給出診斷，意見不一致時(shí)，增加一位副主任醫(yī)師，以多數(shù)認(rèn)同者為準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 病變分布 64例患者發(fā)現(xiàn)骨折61例,86節(jié)椎體及附件骨折，其中頸椎6節(jié)、胸椎48節(jié)，腰椎32節(jié)。

2.2 骨折部位 本組86節(jié)椎體骨折，根據(jù)椎體的解剖組成（如附件的椎弓根、椎板，棘突、橫突，上下關(guān)節(jié)突等）作為一個(gè)獨(dú)立的解剖部位，共102處骨折部位，X線片確診骨折部位82處，13處可疑骨折，漏診7處（橫突1處、椎體終板1處，棘突1處，椎弓根2處，小關(guān)節(jié)突2處），誤診率6.67%。CT3D及MPR確診105處骨折，所有醫(yī)師對(duì)所有X線的可疑骨折進(jìn)行了肯定和排除（肯定11處，排除2處均明確診斷。86節(jié)椎體，僅有椎體附件骨折或脫位的12節(jié)（橫突4處骨折3節(jié)累及椎體、棘突4處骨折累及4節(jié)椎體，椎弓根3處骨折累及3節(jié)椎體，椎小關(guān)節(jié)5處骨折累及2節(jié)椎體）占13.95%，僅有椎體骨折的41節(jié)，占47.67%，同時(shí)具有椎體和附件骨折的33節(jié)38.37%；X線與CT對(duì)照分析，螺旋CT對(duì)X線13處可疑骨折確診11處，排除2處、7處漏診骨折全部得以明確診斷。其中41例為爆裂性骨折,均屬不穩(wěn)定性骨折。25例累及椎體前、中二柱,20例累及前、中、后三柱,三柱骨折中無椎管狹窄8例,出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄者10例,其中輕度2例,中度4例,重度4例,有2例椎體前移滑脫。10例有不同程度椎管狹窄者都伴有明顯神經(jīng)癥。

2.3 胸腰椎骨折分型與CT表現(xiàn) 壓縮性骨折CT表現(xiàn)為椎體前緣不規(guī)則楔形變,前部變扁,后部高度正常,骨折線累及前柱或前中柱,但不涉及椎體后壁。爆裂型骨折CT表現(xiàn)為中柱受累,涉及椎體后壁或三柱,骨折片可突入椎管內(nèi)。安全帶骨折棘突間距離增寬,骨折線累及后柱。骨折脫位CT表現(xiàn)為雙弧征,骨折線累及三柱中的任何一柱,椎體旋轉(zhuǎn),小關(guān)節(jié)骨折、脫位以及椎管變窄。

3 討論

3.1 椎體及附件的骨折 腰椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，雖然X線平片仍為其首選檢查方法，但有一定的局限性，當(dāng)椎體骨折累及椎板、椎體橫突及棘突時(shí)，由于傳統(tǒng)平片結(jié)構(gòu)重疊，往往難以全面準(zhǔn)確地反映骨折的細(xì)節(jié)及評(píng)價(jià)骨碎片的移位情況。常規(guī)X線平片有利于觀察脊柱及骨折的空間結(jié)構(gòu),對(duì)骨折椎體的高度、寬度、楔形改變等壓縮的程度有較為明顯的表現(xiàn)[1],對(duì)椎體成角也容易測(cè)量,但是對(duì)椎體附件判斷不夠精確,有些細(xì)微骨折,由于重疊的關(guān)系難以顯示。螺旋CT顯示骨折率幾乎100%[2]。無論骨折線是橫行、縱形、斜形、不規(guī)則形或者骨皮質(zhì)不連續(xù)、移位等，螺旋CT的MPR由于具有可任意旋轉(zhuǎn)的三維重建功能，通過旋轉(zhuǎn)和切割,可以全方位地提供骨折及椎管內(nèi)的立體圖像,這是常規(guī)X線平片達(dá)不到的。其仰視位、俯視位、矢狀位能全面觀察骨折對(duì)臨近骨性結(jié)構(gòu)的影響。二維圖像雖然可以避免前后重疊因素，但是圖像缺乏立體感和直觀感，特別是對(duì)水平骨折線和多發(fā)或粉碎性骨折顯示不理想。隨著CT技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，尤其是多排螺旋CT的應(yīng)用，我們可以通過計(jì)算機(jī)將圖像進(jìn)行多種方法的重建，從而產(chǎn)生了直觀、高質(zhì)量的三維立體圖像，包括MPR、MIP、VR圖像。不同方法的三維重建圖像能清楚顯示腰椎三維解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地了解骨折的形態(tài)、位置和脫位的方向、椎管的狹窄程度及碎骨片的情況，大大彌補(bǔ)了X線平片及二維CT圖像的不足。

3.2 根據(jù)Denis分類法將脊柱分為前、中、后三柱[3]。觀察同一胸腰段椎體骨折的X線表現(xiàn)及椎體后緣連線的連續(xù)性與CT圖像進(jìn)行對(duì)比分析,椎管狹窄程度分為無、輕、中、重度，86節(jié)椎體，僅有椎體附件骨折或脫位的12節(jié)，僅有椎體骨折的41節(jié)，同時(shí)具有椎體和附件骨折的33節(jié)；X線與CT對(duì)照分析，螺旋CT對(duì)X線13處可疑骨折確診11處，排除2處，7處漏診骨折全部得以明確診斷。其中41例為爆裂性骨折,均屬不穩(wěn)定性骨折。25例累及椎體前、中二柱,20例累及前、中、后三柱、三柱骨折中無椎管狹窄8例,出現(xiàn)繼發(fā)性椎管狹窄者10例,其中輕度2例,中度4例,重度4例,有2例椎體前移滑脫。10例有不同程度椎骨狹窄者都伴有明顯神經(jīng)癥。

3.3 臨床應(yīng)用價(jià)值 螺旋CT成像對(duì)椎體骨折的定性作用[4]。能快速、準(zhǔn)確、全面、立體直觀地顯示椎體及小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折的部位、類型、三柱結(jié)構(gòu)、骨片的大小及數(shù)目、椎管狹窄及脊髓受壓等情況。MPR圖像可以從冠狀、矢狀、曲面和任意平面逐層觀察病變，可以詳細(xì)了解椎體骨折的上下關(guān)系，對(duì)骨折周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷及椎管的狹窄情況同樣能顯示清楚，同時(shí)對(duì)軸位顯示不清楚或不能顯示的水平骨折線和細(xì)微骨折明確。當(dāng)骨折所致腰椎形態(tài)不規(guī)則時(shí)，我們可以通過曲面重建將彎曲結(jié)構(gòu)拉直，使腰椎的不同結(jié)構(gòu)在同一平面顯示，使結(jié)構(gòu)對(duì)稱顯示，完整顯示骨折，然后雙側(cè)比較。MIP圖像重建速度快，方法簡單，可以任意角度觀察骨折部位的具體情況，了解復(fù)雜解剖部位骨折的空間關(guān)系，獲得骨折的最佳暴露位置，從最佳方位顯示腰椎骨折部位骨結(jié)構(gòu)的變形、骨碎片與整體骨的關(guān)系以及骨碎片移位程度為骨科醫(yī)師制定合適的治療方案提供依據(jù)。對(duì)一些椎體附件的細(xì)微骨折能提供一個(gè)明確的診斷，從而為治療指明了方向。因此，對(duì)每個(gè)脊柱損傷病人除進(jìn)行常規(guī)的X線檢查外，凡脊柱損傷有較明顯的臨床癥狀者均需盡早行螺旋掃描并三維重建。

綜上所述，MSCT三維重建技術(shù)有助于顯示椎體骨折，提高診斷的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)常規(guī)X線平片及二維CT在診斷上的不足，大大減少了漏診或誤診。MSCT三維重建技術(shù)對(duì)于可以通過切割技術(shù)除去遮擋的椎體及附件，暴露出骨折的最佳觀察視角，進(jìn)而顯示椎管內(nèi)骨折片、骨碎片及椎管狹窄等情況，VR能夠多方位提供椎骨內(nèi)的立體圖像。對(duì)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷骨折的范圍、程度及與相鄰軟組織的關(guān)系，設(shè)計(jì)最合適的手術(shù)方案提供直觀的臨床資料。

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