陳德忠 羅智 龔克

髕骨為人體最大的籽骨，具有延長(zhǎng)股四頭肌力臂和幫助伸膝的功能。髕骨骨折的治療目的為恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，恢復(fù)和維持髕骨關(guān)節(jié)面的平整，固定牢固，使患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者為我科1994～2010年獲得隨訪的109例髕骨骨折患者，其中男性75例，女性34例；年齡17～84歲，平均46.2歲；左側(cè)42例，右側(cè)67例。致傷原因：跌傷65例，交通事故27例，高處墜落傷11例，砸傷6例。其中橫斷骨折42例，粉碎性骨折67例。合并癥：糖尿病14例，高血壓23例。

1.2 治療方法

對(duì)髕骨骨折關(guān)節(jié)面平整，錯(cuò)位小于2mm，骨折無(wú)明顯分離的髕骨骨折采用石膏托外固定治療11例，1994～1999年采用髕前弧形切口切開(kāi)復(fù)位粗絲線或鋼絲環(huán)扎固定21例，1999～2007年采用張力帶鋼絲切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定42例，2007年～2010年7月，采用聚髕器內(nèi)固定治療29例，張力帶鋼絲固定6例。

1.3 操作

1.3.1 粗絲線或鋼絲環(huán)扎法 均采用髕前弧形切口顯露髕骨骨折，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血和碎裂骨塊，骨折復(fù)位用巾鉗固定髕旁擴(kuò)張部，用雙10號(hào)絲線或鋼絲沿髕骨基底部作環(huán)形荷包縫合，收緊同時(shí)經(jīng)破裂擴(kuò)張部伸指探查關(guān)節(jié)面平整后，結(jié)扎固定線（絲），嚴(yán)密縫合髕前筋膜及髕旁韌帶，沖洗術(shù)野，縫合傷口。術(shù)后行下肢石膏托固定6～8周后去除石膏托后漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3.2 張力帶鋼絲固定法 采用髕前縱向切口，顯露髕骨骨折，常規(guī)清理骨折斷端及關(guān)節(jié)腔，骨折復(fù)位用巾鉗固定，探查關(guān)節(jié)面平整后，用2mm的克氏針經(jīng)髕骨骨折的矢狀面1/2和中外1/3處經(jīng)過(guò)骨折面鉆至髕骨下極（或上極），用鋼絲繞克氏針行8字固定，預(yù)彎克氏針尾，貼骨剪斷克氏針、（對(duì)于粉碎嚴(yán)重的髕骨骨折，先用粗絲線環(huán)扎后用克氏針于髕骨矢狀面1/2和中外1/3處穿針固定），縫合髕前筋膜及髕旁韌帶，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)后，沖洗術(shù)野，縫合傷口。術(shù)后不需石膏托固定。在無(wú)疼痛情況下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉和扶拐行走。

1.3.3 采用聚髕器固定法 采用髕前縱向切口，顯露髕骨骨折，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血和碎裂骨塊，骨折復(fù)位，用絲線沿髕骨基底部作環(huán)形荷包縫合臨時(shí)固定，探查關(guān)節(jié)面平整后，在髕骨上下極預(yù)放爪齒處切開(kāi)韌帶至骨質(zhì)，用彎鉗分離韌帶處切口，將選定大小的聚髕器用0～5℃冰鹽水處理后，用撐開(kāi)器均勻撐開(kāi)，將爪齒刺入預(yù)定韌帶切口中，壓住聚髕器腰部，用45℃左右鹽水熱敷聚髕器，致腰爪恢復(fù)把持住髕骨?？p合髕前筋膜及髕旁韌帶，沖洗術(shù)野，縫合傷口。活動(dòng)膝關(guān)節(jié)后，屈膝位縫合傷口。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌收縮或屈膝活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組病例獲得隨訪2個(gè)月～15年，效果評(píng)價(jià)根據(jù)胥少訂[2]綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。石膏托固定：11例中優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率100%，環(huán)扎固定法：優(yōu)10例，良4例，可4例，差3例，優(yōu)良率66.7%。張力帶鋼絲固定法：優(yōu)33例，良9例，可4例，差2例，優(yōu)良率87.5%。聚髕器內(nèi)固定法：優(yōu)23例，良好4例，可2例，優(yōu)良率93.1%。

3 討論

髕骨骨折治療方法較多，髕骨骨折的分離，移位常常合并不同程度的髕前筋膜和髕旁擴(kuò)張部撕裂。髕骨骨折以橫斷和粉碎性多見(jiàn)，縱性骨折少，本組中2例縱性骨折均采用張力帶鋼絲固定6例。

3.1 粗絲線或鋼絲環(huán)扎法

通過(guò)對(duì)髕骨周圍韌帶收緊張力促使骨折塊向中心匯聚，固定愈合后，不需再次手術(shù)取出和操作簡(jiǎn)單，不需要特殊器材為其優(yōu)點(diǎn)，但固定欠牢固，不能對(duì)抗股四頭肌收縮或屈膝時(shí)產(chǎn)生的張力，容易出現(xiàn)骨折兩側(cè)滑移，形成關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣改變，術(shù)后需6～8周的長(zhǎng)時(shí)間石膏托外固定，不能早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，致后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。

3.2 張力帶鋼絲固定法

張力帶鋼絲固定法為張力帶固定原理，符合生物力學(xué)要求，為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后無(wú)需石膏托外固定，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生機(jī)會(huì)小。其不足之處為：克氏針尾容易刺激軟組織致滑囊炎疼痛。劃破皮膚，影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)和鍛煉，偶可出現(xiàn)克氏針退出，鋼絲斷裂移。

3.3 聚髕器固定法

固定在髕骨表面張力側(cè)，符合AO固定原理，而其具有良好的組織相容性，對(duì)組織刺激小，其5爪向心聚合收縮，可以產(chǎn)生縱向加壓，可消除股四頭肌收縮或屈膝時(shí)產(chǎn)生的張力。對(duì)于粉碎性骨折，可行荷包縫合后，維持關(guān)節(jié)面平整情況下安置聚髕器[3]。注意事項(xiàng)：手術(shù)前應(yīng)根據(jù)X光片備足不同型號(hào)的聚髕器以消毒備用。術(shù)中備冰熱鹽水。

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)本組患者分析，聚髕器操作簡(jiǎn)單，容易掌握，對(duì)軟組織的創(chuàng)傷小，無(wú)需對(duì)骨折再進(jìn)行鉆孔、捆扎、固定牢固，可早期進(jìn)行功能鍛煉，能有效減少關(guān)節(jié)周圍組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，是目前治療髕骨骨折較為理想的內(nèi)固定術(shù)式[4]。

[1]王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇與評(píng)價(jià)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，4（4）：208-209

[2]胥少訂，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：749

[3]崔元江.鎳鈦聚髕器治療髕骨骨折61例[J].中華創(chuàng)傷雜志，1999，15（1）：65-66.

[4]李松哲，李成福，李林.改良AO克氏針張力帶鋼絲與聚髕器治療髕骨骨折臨床分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，20（11）：1153-1154.

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