孫壽旺

隨著改革開放的深化和市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，藥品市場充滿了生機與活力，這對實現(xiàn)藥品可及性，保障人民身體健康起到了積極的促進作用。但同時，藥品質(zhì)量事件的頻發(fā)和多發(fā)，也引起了社會和相關(guān)職能部門的高度關(guān)注。醫(yī)院作為藥品使用的重要環(huán)節(jié)，如何保持清醒頭腦，切實把住藥品質(zhì)量關(guān)，有效避免藥品質(zhì)量事件，這是值得我們深思和探討的重要課題。

1 藥品市場現(xiàn)狀

1．1 生產(chǎn)企業(yè)方面 目前我國藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量眾多，現(xiàn)注冊在案的藥廠就有7160家。這些生產(chǎn)企業(yè)中個別廠家雖已獲得GMP證書，但在日常管理中，如原材料采購、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量控制等缺乏科學有效的管理，甚至為了降低生產(chǎn)成本而人為地摻雜造假，不擇手斷，生產(chǎn)假劣藥品。如近期媒體曝光的四川蜀中制藥用蘋果皮替代板藍根藥材的事件，涉嫌造假被收回中藥GMP證書。又如齊齊哈爾第二制藥公司在購買藥用輔料丙二醇用于亮菌甲素注射液生產(chǎn)時，為了降低制藥成本，購入了假冒的工業(yè)用丙二醇，導(dǎo)致11人死亡，國家藥品監(jiān)管部門依法吊銷該企業(yè)的藥品生產(chǎn)許可證。再如安徽華源生物藥業(yè)有限公司將克林霉素磷酸酯口服和肌內(nèi)注射劑生產(chǎn)成克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，供靜脈注射，臨床出現(xiàn)胸悶、心悸、腹痛、惡心、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀，造成嚴重的社會不良影響，藥監(jiān)部門依法撤銷該藥品的批準文號，相關(guān)人員受處分，華源原總經(jīng)理自殺。生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)假劣藥品，害人又害已，給整個產(chǎn)業(yè)造成了極壞的影響。

1．2 流通企業(yè)方面 目前我國具備三證的藥品批發(fā)企業(yè)有1．65萬家，流通行業(yè)從業(yè)人員約370萬人，總體素質(zhì)不高。有些企業(yè)基于人員素質(zhì)較低和降低管理成本，往往疏于質(zhì)量管理措施的真正落實。如進貨渠道的考證、物流質(zhì)量控制、產(chǎn)品首營管理、在庫養(yǎng)護措施、貨物堆垛層次、環(huán)境因素控制等等，導(dǎo)致質(zhì)量事故頻發(fā)。如完達山藥業(yè)生產(chǎn)的刺五加注射液藥品在儲運階段被雨水浸泡，受到細菌污染，后又被更換包裝標簽并銷售，致使3名患者死亡。又如山西疫苗事件，由于藥品流通倉儲沒有達到控溫要求，疫苗失效，導(dǎo)致近百名兒童注射“問題疫苗”后不明病因死亡、殘疾和各種后遺病癥。再有新疆喀什地區(qū)有兩名患者在使用了標識為廣西平南制藥廠生產(chǎn)的“糖脂寧膠囊”后死亡，經(jīng)廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)管局核查，發(fā)現(xiàn)該藥是冒充廣西平南制藥廠生產(chǎn)的假藥流通到新疆喀什地區(qū)去的等等。

1．3 采購方面 目前，全國各地都在實行藥品集中招標采購，有些地方在招標中“唯低價是舉”、“誰的價格低就讓誰中”。并且極端地要求每次招標的價格都要比上次中標價格低，而對一些“虛假”投標現(xiàn)象卻難以有效地預(yù)防和監(jiān)管。隨著制藥工藝的改進、新技術(shù)新材料的應(yīng)用、原材料價格的波動、質(zhì)量控制成本的加大，在確保藥品質(zhì)量的前提下藥品成本有可能會提升。若“唯低價是舉”必然導(dǎo)致不良生產(chǎn)企業(yè)為謀取中標鋌而走險，偷工減料，甚至以假亂真，導(dǎo)致招標藥品質(zhì)量難以保證。近期報到的四川普藥大王蜀中制藥的基本藥物在各省的中標價幾乎都僅是最高零售價的1/4～1/3，如其中的板藍根顆粒（規(guī)格：10g×20包）在安徽省的中標價為2.35元，最高零售價為10.8元；復(fù)方丹參片(規(guī)格：60片/瓶)中標價為0.95元/瓶，而最高零售價為4.5元/瓶?，F(xiàn)經(jīng)專家測算，復(fù)方丹參片其價格連丹參成本價的1/4都不到。一些行業(yè)人士認為，這類價格倒掛的產(chǎn)品在正常生產(chǎn)工藝和條件下是根本無法生產(chǎn)的。這樣價格的藥品質(zhì)量怎么不令人擔憂。近兩年來，中藥材普遍大幅度漲價已是不爭的事實，這就提示藥品集中招標采購時，“每次招標的價格都要比上次中標價格低”這種方式，值得商榷。

1．4 臨床使用方面 由于政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展投入不足，醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象長期且普遍存在。發(fā)改委公布“中國人一年人均輸液8瓶；長年以來人均藥費占醫(yī)療費用的比保持在50%左右”的數(shù)據(jù)，令舉國嘩然。我國還是世界上濫用抗生素最嚴重的國家，據(jù)統(tǒng)計在中國的住院患者中，抗生素的使用率達到70%，外科患者更是幾乎人人使用，比例高達97%，然而，真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。由于抗生素濫用，每年有數(shù)十萬人死于因抗生素耐藥細菌的感染。在醫(yī)院臨床應(yīng)用中發(fā)生的不合理用藥現(xiàn)象更是舉不勝舉，使得原本質(zhì)量合格的藥品因不合理聯(lián)合應(yīng)用而引起藥品質(zhì)量變化。如雙黃連、魚腥草等許多中成藥注射液與某些藥物混合使用后，形成結(jié)晶或渾蝕；又如臨床上治療胃潰瘍用硫糖鋁片+鹽酸米諾環(huán)素膠囊聯(lián)合應(yīng)用，Al3+與米諾環(huán)素(四環(huán)素類)形成絡(luò)合物；再如阿司匹林腸溶片+復(fù)方磺胺甲唑片，由于前者酸化尿液，使復(fù)方磺胺甲唑析出等等。上述此類不合格處方屢見不鮮，多次報到過藥品不良反應(yīng)事件。

2 醫(yī)院如何保證藥品的質(zhì)量

雖然藥品在生產(chǎn)、流通、采購、使用各環(huán)節(jié)都有可能引起藥品質(zhì)量的變化，但醫(yī)院作為藥品流通的終端，并不是無所作為，束手無策。筆者提出以下措施來保證醫(yī)院藥品質(zhì)量，以供參考。

2．1 把好品種質(zhì)量關(guān) 目前各級醫(yī)療機構(gòu)所使用的藥品都是省級集中采購中標藥品，且實行網(wǎng)上采購，這就要求醫(yī)療機構(gòu)在中標目錄范圍內(nèi)擇優(yōu)選擇品種，做到本院使用的藥品品質(zhì)優(yōu)質(zhì)化。

2．1．1 在同等質(zhì)量情況下，以價格優(yōu)惠取勝；在同等價格的情況下，以質(zhì)量上乘取勝；在價格質(zhì)量同等的情況下，以良好的信譽，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)取勝；

2．1．2 以滿足臨床需要為前提，深入病房、門診做好藥品信息的收集工作，并且組織藥品再評價，取優(yōu)汰劣。

2．1．3 有條件的醫(yī)療機構(gòu)，可充分利用藥物分析儀器開展質(zhì)量檢測，在同一品種，多家生產(chǎn)且價格不同的情況下，進行質(zhì)量自檢，從中擇優(yōu)。

2．2 把好購進渠道關(guān) 選定供貨單位要嚴格堅持“索證制度”，注重供方資質(zhì)的真實性。

2．2．1 以國營主渠道為主，有條件者可進行實地考察，了解公司的內(nèi)部質(zhì)量檢控標準、程序、儲運條件等等情況；

2．2．2 了解掌握公司的資信度，收集社會反饋的信息，建立動態(tài)的考核和評估機制，優(yōu)勝劣汰。

2．3 把好入庫驗收關(guān)藥品入庫必須嚴把驗收關(guān)，應(yīng)由較高業(yè)務(wù)素質(zhì)和責任心的藥師擔任。

2．3．1 核對藥品的品名、數(shù)量、規(guī)格、批號等內(nèi)容是否與銷售憑證上的內(nèi)容一致；

2．3．2 整件包裝是否具有產(chǎn)品的合格證，最小包裝是否印有生產(chǎn)批號、有效期；

2．3．3 運輸條件是否符合藥品的貯藏要求，檢查藥品的包裝是否完好。

2．3．4 堅持六登記 登記藥品名稱；登記劑量與規(guī)格；登記價格與數(shù)量；登記批號與效期；登記供貨單位與廠家；登記質(zhì)量檢測報告及采購驗收記錄。做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正處理。

2．4 把好保管養(yǎng)護關(guān) 藥品是特殊物品，在倉儲過程中受環(huán)境因素影響比較顯著，容易受到儲存條件，如溫度、濕度、光線、堆垛等外界因素以及藥品內(nèi)在因素的影響。藥庫管理要參照GSP要求制定嚴格的保管養(yǎng)護制度，根據(jù)藥品的不同理化特性采用不同的方式進行有效的養(yǎng)護，定期和不定期對陳列的藥品進行循環(huán)檢查。如血液制品和生物制品等，需要放置在冷藏箱里低溫保存；對光線敏感易受破壞的藥品需要在避光處保存；容易吸濕、潮解的藥品則需要密閉、干燥處保存。一當發(fā)現(xiàn)藥品性狀發(fā)生改變時如片劑裂片、口服液發(fā)生混濁、水針劑有降解物、粉針劑凝聚成塊等情況，要立即停止出庫，以防藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。

2．5 把好處方調(diào)配關(guān) 牢固樹立預(yù)防為主，安全第一的思想，根據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令，第53號）規(guī)定[1]，認真執(zhí)行調(diào)配處方“四查十對”制度，即“一、查處方，對科別、對姓名、對年齡；二、查藥品，對規(guī)格、對藥名、對數(shù)量、對標簽；三、查配伍禁忌，對用法用量、對藥品性狀；四、查用藥合理性，對臨床診斷”。發(fā)放藥品時要呼患者姓名，核對無誤后方可發(fā)出。同時要特別注意“是否有潛在意義的藥物相互作用或配伍禁忌”、詳細交待服用方法（并在藥品包裝上注明）及注意事項。例如：有的液體制劑需用時搖勻，以防止藥液濃度不勻，導(dǎo)致的劑量差異；又如左旋多巴，口服后在小腸上端通過主動轉(zhuǎn)動系統(tǒng)吸收，而高脂肪、高蛋白飲食中的氨基酸能與之競爭主動轉(zhuǎn)動系統(tǒng)影響其吸收，故應(yīng)告知患者用藥時，不可與肉類、魚類、蛋類以及奶類等高脂肪、高蛋白飲食同時服用；再如對長期服用糖皮質(zhì)激素如地塞米松、強的松的患者，應(yīng)按時辰藥理學方法，采用隔日清晨頓服給藥，以減少該類藥品對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制；再如支氣管哮喘合并胃潰瘍患者，西咪替丁片+氨茶堿片，由于西咪替丁是肝藥酶抑制劑，能抑制氨茶堿在肝中氧化代謝，使其血藥濃度增高而引起中毒，建議氨茶堿減量使用等等。確保到達病人手中的藥品，質(zhì)量安全、合理、有效。

藥品質(zhì)量關(guān)系到人民身心健康，關(guān)系到千家萬戶的幸福，也關(guān)系到經(jīng)濟發(fā)展和社會和諧，是一個十分重大的民生問題，責任重于泰山。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形勢下，醫(yī)院藥劑工作必須切實轉(zhuǎn)變工作思路，把工作的重點轉(zhuǎn)移到“以藥品質(zhì)量為核心，以病人為中心”的各項工作中去，切實加強藥品品種選擇、計劃采購、入庫驗收、在庫養(yǎng)護、質(zhì)量檢驗、臨床應(yīng)用等管理工作，確保醫(yī)院藥品質(zhì)量安全，可靠。