徐韻

細(xì)菌性肺部感染為重度創(chuàng)傷、大手術(shù)、意識(shí)障礙、氣管切開等病人的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，嚴(yán)重影響預(yù)后。其治療成功與否，取決于痰液引流是否通暢，是否有正確的病原學(xué)診斷及合理的抗生素應(yīng)用。支氣管鏡操作方便簡(jiǎn)單，可深入下呼吸道，進(jìn)行吸痰、灌洗、取樣、局部用藥等操作。

我院于2008年1月～2011年6月，利用纖維支氣管鏡治療34例重度創(chuàng)傷、大手術(shù)、意識(shí)障礙、氣管插管或切開合并肺部感染的患者，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男29例，女5例；年齡25～76歲，平均52歲。其中重度顱腦外傷8例，胸部外傷6例、全身多發(fā)傷6例，胸部手術(shù)后11例，腹部手術(shù)后3例。其中氣管插管12例，氣管切開6例。臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)發(fā)熱、痰多而粘膿、肺部出現(xiàn)濕啰音或局部呼吸音低下、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、伴中性粒細(xì)胞比例增高、影像學(xué)檢查提示肺部出現(xiàn)感染病灶或肺不張等。經(jīng)抗感染、解痙平喘、化痰、霧化、常規(guī)吸痰等治療，療效不佳。

1.2 方法 在抗感染治療的基礎(chǔ)上，行床邊支氣管鏡吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗治療。采用Olympus T20型纖維支氣管鏡和Patex型纖維支氣管鏡，術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率變化，準(zhǔn)備必需的急救器材和藥品。術(shù)前予高流量吸氧或純氧，2%利多卡因行氣道表面麻醉，如患者意識(shí)障礙明顯，反射差時(shí)可不行局部麻醉?；颊呷∑脚P位，經(jīng)鼻或氣管插管、氣管切開處套管放入纖維支氣管鏡，直視下吸除呼吸道內(nèi)分泌物，觀察各葉段支氣管開口、粘膜情況，并吸取下呼吸道分泌物留做細(xì)菌培養(yǎng)。然后，用生理鹽水沖洗氣道，每次5ml～10ml。若痰液膿粘形成痰栓，可在持續(xù)吸引下緩慢退鏡，帶出痰栓。操作過程中監(jiān)測(cè)生命體征，如出現(xiàn)脈氧＜90%或明顯下降，心率明顯加快，則應(yīng)暫停操作，待生命體征平穩(wěn)后，再行操作。每次操作時(shí)間不宜超過20分鐘。根據(jù)癥狀改善的情況，可于2～3天后再行治療一次。

2 結(jié)果

34例患者行床邊支氣管鏡吸痰、沖洗或灌洗治療1～3次不等，全部病例明顯改善。其中25例臨床癥狀明顯改善，體溫正?；蜉^前明顯下降，痰量減少，肺部啰音減少或消失，影像學(xué)檢查示肺部病灶吸收明顯；9例肺不張患者治療后相應(yīng)葉段肺復(fù)張。白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)或接近正常，中性粒細(xì)胞比例下降。其中4例因痰痂干結(jié)于氣道內(nèi)，致呼吸急促、脈氧降低，經(jīng)支氣管鏡沖洗治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。操作過程中的不良反應(yīng)有：出現(xiàn)刺激性嗆咳、脈氧下降、竇性心動(dòng)過速，未出現(xiàn)心跳驟停、嚴(yán)重心律失常、喉頭痙攣、大咯血等情況。

3 討論

肺部感染是重度創(chuàng)傷、大手術(shù)、意識(shí)障礙、氣管切開等多種疾病的常見并發(fā)癥，不易控制，影響因素較多：①痰液粘稠、不易咳出；②因疼痛、意識(shí)障礙等各種原因致咳嗽能力減弱；③意識(shí)障礙者可出現(xiàn)反復(fù)誤吸；④人工氣道的建立，使上呼吸道的防御能力喪失，增加了呼吸道相關(guān)肺炎的發(fā)生；⑤使用鎮(zhèn)靜劑，加重患者排痰障礙，使原有感染加重。常規(guī)的治療方法往往難以有效快速的控制肺部感染。

傳統(tǒng)的吸痰方法只能吸除氣管內(nèi)痰液，偶爾可以吸至右支氣管內(nèi)，治療效果有限。觀察本組病人，支氣管鏡介入治療有優(yōu)勢(shì)：①可在直視下吸出氣道內(nèi)的分泌物、阻塞物。如遇痰痂、血塊，可通過支氣管沖洗或灌洗技術(shù)，將其稀釋后吸出，以解除氣道阻塞，改善肺通氣功能[1]。②對(duì)于氣管插管、切開的病人，可減少常規(guī)吸痰反復(fù)操作對(duì)支氣管粘膜的損傷。③經(jīng)支氣管鏡直接獲取下呼吸道分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，其結(jié)果陽性率、準(zhǔn)確率均高于常規(guī)方法，對(duì)指導(dǎo)臨床使用抗生素有重要意義。④通過支氣管沖洗、灌洗治療可稀釋分泌物，同時(shí)刺激局部氣道，使患者咳嗽反射增強(qiáng)，有利于排痰。⑤盡早行支氣管鏡清除氣管內(nèi)誤吸物，對(duì)避免吸入性肺炎、阻塞性肺不張有重要意義。

在操作過程中，危重患者多有缺氧、電解質(zhì)紊亂、凝血功能差和心律不齊，是大多數(shù)有創(chuàng)檢查的高危人群。必須對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的多導(dǎo)生命體征監(jiān)測(cè)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的氧飽和度。通過吸氧，使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率[2]。

總之，纖維支氣管鏡治療嚴(yán)重創(chuàng)傷及術(shù)后合并肺部感染療效確切[3]，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉忠令,李強(qiáng).呼吸疾病介入診療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:148-149.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31:14-171.

[3]潘彩虹.經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療難治性下呼吸道感染臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（10）：107-108.