陳 文，楊正府

2007～2010年，我院對(duì)40例多發(fā)性肋骨骨折病人進(jìn)行早期內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組40例，男性35例，女性5例;年齡23～62歲。致傷原因:道路交通傷33例，墜落傷5例，擊打傷2例。骨折數(shù)目5～10根，均為多根多處骨折。并發(fā)鎖骨骨折7例，肩胛骨骨折8例，胸骨骨折1例;腹腔內(nèi)臟器損傷2例;腦外傷10例;血?dú)庑?5例，肺挫傷30例;失血性休克11例。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有病例在明確診斷后給予必要的對(duì)癥、支持處理及術(shù)前常規(guī)檢查，先處理危重的合并傷，待病情穩(wěn)定后再針對(duì)肋骨骨折行手術(shù)。如合并胸內(nèi)損傷需要急診手術(shù)者，可同時(shí)行肋骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前常規(guī)攝胸部正斜位片以確定肋骨骨折的具體位置和數(shù)目，近來(lái)采用64排螺旋CT行肋骨重建可以清楚顯示骨折情況。

2．2 手術(shù)方法:全身麻醉，單腔或雙腔氣管插管，根據(jù)骨折部位擺放體位。根據(jù)骨折情況及有無(wú)胸內(nèi)臟器損傷選取手術(shù)切口，逐層切開達(dá)骨折斷端，切開骨膜，清理嵌入骨折端的軟組織、血凝塊，顯露骨折斷端，根據(jù)肋骨橫徑選擇相應(yīng)型號(hào)的可吸收肋骨釘(GRAND-FIX，剛子，成分為聚左旋乳酸)，用骨孔尺在骨折兩斷端擴(kuò)髓，持釘鉗夾住肋骨釘將其插入兩斷端，對(duì)合兩斷端并用力靠攏使肋骨解剖復(fù)位。骨質(zhì)疏松者或骨折斜面較大時(shí)，則在骨折端前后加用1-0微喬線行“8”字縫合或捆綁加固。胸帶輔助包扎固定胸廓。

3 結(jié)果 本組無(wú)死亡。手術(shù)時(shí)間70分鐘～2小時(shí)。每例患者使用肋骨釘2～8枚。術(shù)后無(wú)需使用機(jī)械通氣。術(shù)后第2天出現(xiàn)肺不張l例，用纖維支氣管鏡吸痰后肺完全復(fù)張。1例術(shù)后第7天出現(xiàn)切口感染，換藥后愈合。療效評(píng)價(jià):優(yōu)34例(85%)、良6例(15%)。所有病例術(shù)后可早期下床活動(dòng)。

討 論

肋骨骨折因愈合后一般不會(huì)造成明顯的功能障礙，故而臨床醫(yī)師并不是太重視，更不會(huì)考慮手術(shù)治療。

多根多處肋骨骨折常造成連枷胸、反常呼吸，發(fā)生低氧血癥，胸悶氣急甚至呼吸衰竭。以往多采用疊形寬膠布、胸帶固定、加壓包扎、牽引及口服止痛藥物等治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，吸氣痛明顯，臥床時(shí)間長(zhǎng)。肺部感染肺不張發(fā)生率較高，嚴(yán)重者需行吸痰術(shù)或氣管切開術(shù)［1］，可合并失血性休克、張力性氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨折愈合后也容易造成胸廓塌陷、畸形，影響美觀，肺功能不同程度下降，影響生活及工作。近年來(lái)很多學(xué)者提出給肋骨骨折患者早期行內(nèi)固定手術(shù)，使骨折斷端復(fù)位固定［2］。這樣術(shù)后呼吸痛很快好轉(zhuǎn)，患者咳嗽有力，排痰有效，肺部感染肺不張的發(fā)生率明顯下降。固定的斷端也不會(huì)再有刺破肋間血管及肺組織的危險(xiǎn)。我們所有病例在度過(guò)手術(shù)后2天左右的切口疼痛期后呼吸痛均明顯好轉(zhuǎn)，可以早期下床活動(dòng)，只有1例出現(xiàn)肺不張，與術(shù)中麻醉師吸痰鼓肺不充分有關(guān)。

目前認(rèn)為肋骨骨折行內(nèi)固定的適應(yīng)證是:(1)合并有胸內(nèi)損傷有剖胸探查指征者，在處理胸內(nèi)損傷時(shí)同時(shí)固定肋骨;(2)多根多處肋骨骨折，骨折端移位特別明顯或造成浮動(dòng)胸壁，反常呼吸明顯;(3)肋骨骨折致胸廓畸形，雖然無(wú)反常呼吸，但骨折端直接刺激或骨折壓迫肋間神經(jīng)造成嚴(yán)重而頑固性胸痛者。其目的主要是穩(wěn)定骨折端，支撐、恢復(fù)胸廓完整性，因此對(duì)內(nèi)固定強(qiáng)度要求相對(duì)不高［3］。近年使用的內(nèi)固定材料如鋼絲、微型鋼板、克氏針、環(huán)抱接骨器等，由于存在電解反應(yīng)，往往需要Ⅱ期手術(shù)將固定物取出。GRAND FIX(剛子)——可吸收肋骨釘，具有良好的組織相容性，可完全降解，對(duì)人體無(wú)毒副作用，不需二次手術(shù)取出等［4］。我們采用可吸收材料剛子行髓內(nèi)固定，外加粗線縫合加固，手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，骨折斷端對(duì)合良好，并且不易發(fā)生移位。

多層螺旋CT(MSCT)檢查以其先進(jìn)的掃描方式和強(qiáng)大的后處理技術(shù)，彌補(bǔ)了X線和常規(guī)CT檢查的不足，并可以清晰顯示肋骨骨折的部位、形態(tài)及數(shù)量，為制定手術(shù)提供了可靠的檢查手段。

［1］申錦春，趙學(xué)維，徐志飛．創(chuàng)傷性連枷胸的診治進(jìn)展［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(15):110 －111．

［2］費(fèi)軍，余洪俊，黃顯凱，等．連枷胸手術(shù)內(nèi)固定的選擇和意義［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(4):310 －311．

［3］黃進(jìn)啟，黃小星，譚亞玲，等．克氏針內(nèi)固定治療多根多處肋骨骨折20 例［J］．中華胸心血管外科雜志，2006，22(1):53．

［4］ RichardsonJD，F(xiàn)ranklinGA，Heffley S，et al．Operative fixation of chest wall fractures:anunderused procedure［J］．Am Surg，2007，73(6):591－596．