王云楠

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年5月55例婦科急腹癥患者，年齡17～45歲，平均年齡31歲，均有不同程度的下腹痛癥狀，28例有明確的停經(jīng)史，30例有陰道流血，51例伴惡心、嘔吐，1例月經(jīng)紊亂。

1.2 儀器與方法

采用百勝DU4、百勝M(fèi)Ylab20和西門子X300，探頭頻率3.5～7.5MHz，所有患者均做了彩色多普勒超聲檢查。

患者適度充盈膀胱，陰超需排空膀胱后檢查，在患者下腹部（或陰道內(nèi)）作縱、橫、斜切掃查，觀察子宮和附件的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、盆腔、腹腔及周圍組織情況。55例患者中45例行手術(shù)治療，43例均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。

2 結(jié)果

異位妊娠破裂或流產(chǎn)29例（其中破裂22例、流產(chǎn)7例），其中破裂型聲像圖表現(xiàn)患者子宮輕度增大或正常，腹、盆腔不規(guī)則液性暗區(qū)伴(或不伴)左（或右）側(cè)附件區(qū)混合性腫塊，流產(chǎn)型聲像圖表現(xiàn)多數(shù)患者子宮直腸窩、盆腔等見不規(guī)則液性暗區(qū)，左、右側(cè)附件區(qū)伴（或不伴）混合性腫塊。黃體囊腫破裂15例，聲像圖表現(xiàn)患者子宮大小正常，左、右側(cè)附件區(qū)未見明顯腫塊，腹、盆腔不規(guī)則液性暗區(qū)。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)5例，聲像圖表現(xiàn)患者左（或右）側(cè)附件區(qū)見囊性腫塊，其中2例可見蒂回聲，此處觸痛明顯。急性盆腔炎4例，聲像圖表現(xiàn)患者子宮直腸窩、盆腔等見不規(guī)則液性暗區(qū)。嚴(yán)重痛經(jīng)1例，聲像圖表現(xiàn)患者子宮大小正常，左、右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)1例，聲像圖表現(xiàn)患者子宮形態(tài)不規(guī)則，宮體見多個(gè)低回聲，最大位于子宮漿膜層，且此處觸痛明顯。

55例患者中45例行手術(shù)治療，10例行保守治療，55例患者均治愈出院。

隨訪45例手術(shù)患者中，43例病理結(jié)果與彩色多普勒超聲診斷結(jié)果相符，

誤診2例（準(zhǔn)確率達(dá)95.5%），1例超聲提示右側(cè)異位妊娠破裂，術(shù)后診斷為右側(cè)黃體囊腫破裂。1例超聲提示異位妊娠可能，5d后復(fù)查B超實(shí)為宮內(nèi)妊娠。

3 超聲醫(yī)師診斷思路

常見婦科急腹癥的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)以下腹痛為主訴，多伴有停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、白帶增多及膿性白帶、肛門墜脹、發(fā)熱等。婦科急腹癥，由于病情急、變化快，必須短時(shí)間抓住要點(diǎn)，明確診斷。總結(jié)我院3年多來55例婦科急腹癥患者的病例資料，所有患者均做了彩色多普勒超聲檢查，結(jié)合臨床資料以及疾病聲像圖特征等，筆者認(rèn)為在診斷婦科常見急腹癥時(shí)有如下診斷思路[1]。

3.1 詢問腹痛與月經(jīng)的關(guān)系

若患者為育齡婦女，停經(jīng)后陰道流血伴有急性下腹痛、惡心等癥狀，聲像圖顯示腹、盆腔內(nèi)不規(guī)則片狀液性暗區(qū)，子宮大小正常，內(nèi)膜增強(qiáng)、增厚，首先考慮異位妊娠破裂或流產(chǎn)可能，立即詢問患者平時(shí)月經(jīng)周期與末次月經(jīng)的時(shí)間及經(jīng)量有無異常。如系月經(jīng)中期腹痛考慮黃體囊腫破裂可能。若聲像圖顯示腹、盆腔未見明顯液性暗區(qū)，子宮飽滿或稍大，宮腔內(nèi)見不規(guī)則光團(tuán)，多為不全流產(chǎn)。若聲像圖目前顯示無異常，此時(shí)若患者月經(jīng)周期紊亂，無法明確診斷時(shí)，應(yīng)短期復(fù)查或隨診。

3.2 詢問腹痛發(fā)生前的癥狀

若患者腹痛前有性交、排便等緊張性活動(dòng)，突然發(fā)生下腹痛，可向肩背部放射。聲像圖顯示腹、盆腔內(nèi)不規(guī)則片狀液性暗區(qū)?？紤]：①黃體囊腫破裂可能；②異位妊娠破裂或流產(chǎn)可能。鑒別兩者需結(jié)合臨床，血、尿HCG檢查結(jié)果。

3.3 詢問腹痛的部位

婦科急腹癥在發(fā)病早期，疼痛部位基本上與病灶一致，如急性附件炎，在下腹患側(cè)，但在異位妊娠破裂后，可因血液的刺激而疼痛部位不相符。

3.4 詢問腹痛的性質(zhì)

常見的嚴(yán)重痛經(jīng)，疼痛常呈痙攣性，位于下腹部，常伴有惡心、嘔吐。若患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，隨后疼痛略有緩解或肛門墜脹感，結(jié)合臨床，聲像圖特征以及血、尿HCG檢查結(jié)果，考慮異位妊娠破裂可能。

3.5 詢問腹痛發(fā)作史

患者有卵巢囊腫病史，有過類似發(fā)作，聲像圖顯示患側(cè)附件區(qū)囊腫存在，壓痛明顯，考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)可能。

3.6 詢問腹痛伴發(fā)癥狀

腹痛以外需注意其他伴發(fā)的癥狀，如生殖器官炎癥，患者常伴有畏寒、發(fā)熱，內(nèi)出血量多者常有暈厥，下腹痛伴附件包塊，常為卵巢囊腫或漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)可能，不規(guī)則陰道流血是婦科急腹癥伴有的重要癥狀。

3.7 詢問患者是否有盆腔、腹部手術(shù)史

詢問患者是否有盆腔、腹部手術(shù)史一方面可排除一些疾病，另一方面又要考慮到由此產(chǎn)生的其他一些疼痛，如曾行異位妊娠破裂手術(shù)，或因上次手術(shù)后產(chǎn)生粘連形成粘連性腸梗阻。

婦科急腹癥是婦科的常見病，起病急，發(fā)展快，病情重，如不及時(shí)診斷及處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至威脅生命，也最容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，而超聲檢查是婦科急腹癥必須的、重要的輔助檢查。對(duì)于超聲醫(yī)師不僅要具備過硬的影像診斷知識(shí)，還要具備廣泛的臨床知識(shí)。高明的超聲醫(yī)師診斷疾病必須綜合分析，掌握每一種疾病的聲像圖診斷要點(diǎn)、全面詢問病史，結(jié)合臨床資料，才能夠提高超聲診斷率，降低誤診、漏診率[2]。

4 誤診病例分析

第一例患者以突發(fā)性劇烈腹痛后轉(zhuǎn)為持續(xù)性下腹墜痛、伴惡心、嘔吐，聲像圖顯示腹、盆腔不規(guī)則片狀液性暗區(qū)。尿HCG陽性。超聲提示右側(cè)異位妊娠破裂。術(shù)中見右側(cè)輸卵管正常，右卵巢增大，見破口。術(shù)后診斷：右側(cè)卵巢黃體囊腫破裂。術(shù)后3d復(fù)查尿HCG轉(zhuǎn)陰，因此臨床上應(yīng)注意尿HCG假陽性造成的誤診。黃體囊腫破裂臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，故易誤診。黃體囊腫破裂多發(fā)生于月經(jīng)中期，也可發(fā)生于月經(jīng)來潮前1～2d。此患者平時(shí)月經(jīng)周期紊亂，因尿HCG假陽性而誤診。

第二例患者以急性下腹痛伴陰道少量不規(guī)則出血就診。聲像圖顯示子宮附件未見明顯異常，尿HCG陽性。外院超聲提示：異位妊娠可能。我院超聲就前者也提示：異位妊娠可能。臨床婦科擬異位妊娠行保守治療5d后復(fù)查B超，患者宮腔見妊娠囊圖像，妊娠囊內(nèi)未見明顯胚芽及心管搏動(dòng)，超聲提示：宮內(nèi)早孕、胚胎停止發(fā)育。臨床清宮術(shù)后送病檢。病理診斷：見絨毛組織。此患者若保守治療前診斷為宮內(nèi)妊娠，胎兒是想保留的，由于我們僅憑外院提示而盲目診斷，對(duì)患者造成一定的影響，引起不必要的醫(yī)療糾紛。故此在今后工作中一定要引以為戒。臨床對(duì)于早早孕無法確認(rèn)是否宮外還是宮內(nèi)時(shí)，必須短期復(fù)查或隨診，進(jìn)一步確定。

5 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

①婦科急腹癥的及時(shí)和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對(duì)患者有高度的責(zé)任心，才能認(rèn)真仔細(xì)地觀察患者，給予正確診斷。②早期正確的診斷，必須有一個(gè)科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度；客觀全面地掌握病例資料，避免主觀片面性；還要善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真”[3]。③要注意觀察和隨診。我們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，不但常常受著科學(xué)條件和技術(shù)條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點(diǎn)對(duì)婦科急腹癥的鑒別診斷尤為重要[4]。④婦科急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過程，同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。且臨床上“同影異病”“異影同病”存在，需逐一排除。我們對(duì)于一時(shí)不能確診的患者，不要輕易放過，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師共同會(huì)診。

[4]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：1207-1210.

[1]樂杰，謝幸婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：222-230.

[3]王笑云，張馥敏.診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2005：513-517.

[2]李秀紅.婦科急腹癥136例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(31)：29-30.