趙長(zhǎng)民 丁義廣 宗俊杰 姜緒偉

當(dāng)前，高齡股骨頸骨折患者逐漸增多，因其多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，治療較為復(fù)雜，康復(fù)困難。傳統(tǒng)的治療辦法臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，死亡率較高，現(xiàn)多傾向于手術(shù)的積極治療，可以早期功能鍛煉，最大程度地恢復(fù)活動(dòng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。自2004～2010年，我科對(duì)36例70歲以上高齡患者，積極處理原發(fā)病，早期及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，取得滿意療效。

1 一般資料

本組36例，均為閉合性新鮮骨折；男15例，女21例；年齡70～89歲，平均76歲；受傷時(shí)間：3h～5d，平均2d；致傷原因：自己滑倒摔傷29例，車(chē)禍傷7例；骨折類(lèi)型：按Garden分型：II型13例，III型20例，IV型3例；合并癥：伴有1種并發(fā)癥：高血壓9例，冠心病7例，糖尿病4例，不完全性束支傳導(dǎo)阻滯5例，同時(shí)合并2種以上疾病者11例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后即行患肢持續(xù)皮牽引，減輕骨折端刺激，緩解疼痛；完善各項(xiàng)輔助檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療原有合并癥，支持治療，為手術(shù)和麻醉安全創(chuàng)造條件。待病情平穩(wěn)后（一般血糖控制在8mmol/L以下，血壓控制在收縮壓低于160mmHg、舒張壓低于100mmHg以下），爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方式的選擇

采用閉合復(fù)位三枚鈦質(zhì)半螺紋空心螺釘經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定，適用于GardenII型、輕度移位的GardenIII型和非頭下型GardenIV型股骨頸骨折。對(duì)于移位明顯的Garden分型III型和GardenIV型的頭下型股骨頸骨折，考慮骨折多為粉碎、骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，內(nèi)固定把持力弱，仍選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

采用硬膜外麻或局麻+強(qiáng)化，C型臂透視下，首先給予閉合手法復(fù)位，采用Leadbener氏法，待位置滿意后，維持患肢伸直位外展30°、內(nèi)旋45°，透視定位，于大轉(zhuǎn)子下3～4cm在定位器下經(jīng)皮向股骨頭方向呈倒品字型打入三枚導(dǎo)針，第一枚應(yīng)緊鄰股骨矩。C型臂多方位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，順導(dǎo)針各做1cm長(zhǎng)皮膚切口，選擇長(zhǎng)度和螺紋合適的空心螺釘經(jīng)導(dǎo)針依次擰入至股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1.0cm左右，釘尾部常規(guī)加用墊片，以利于螺釘起到加壓固定作用。拔出導(dǎo)針，再次多方位透視，確認(rèn)螺釘位置良好，螺紋必須通過(guò)骨折線，釘頭未穿出股骨頭，沖洗封閉切口。手術(shù)時(shí)間在45～60min，出血50～100ml。

3 術(shù)后處理

術(shù)后不必外固定，維持外展中立位，除常規(guī)預(yù)防感染外，加用低分子肝素和低分子右旋糖酐、甲氰咪胍，防止下肢深靜脈血栓形成和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，同時(shí)治療內(nèi)科原發(fā)病。術(shù)后第2d可在床上坐起，積極進(jìn)行股四頭肌及足踝部功能鍛煉，術(shù)后第3d給予下肢CPM機(jī)鍛煉。被動(dòng)屈髖、屈膝鍛煉，2周后床邊練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，4周后可拄拐下床不負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)X檢查骨折愈合情況逐漸負(fù)重行走。

4 結(jié)果

全部患者均安全度過(guò)手術(shù)期，無(wú)切口感染、下肢靜脈血栓形成、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)6～18個(gè)月門(mén)診隨訪，29例骨性愈合；5例股骨頭無(wú)菌壞死；2例骨不連，有跛行，屈髖屈膝受限，但病人均可一般行走，生活自理。按Harris評(píng)分[1]，優(yōu)23例，良8例，可3例，差2例。

5 討論

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，大部分患者合并有1種或幾種內(nèi)科疾病，并且股骨頸骨折不愈合率和股骨頭缺血壞死率極高[2]，傳統(tǒng)的非手術(shù)療法，臥床時(shí)間長(zhǎng)，不能早期活動(dòng)，易發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，這是此類(lèi)患者死亡的主要原因[3]。早期手術(shù)內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)，目的在于穩(wěn)定骨折，減少臥床時(shí)間，早期功能鍛煉和下床行走活動(dòng)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)生活自理能力，降低病殘、死亡率。

老年股骨頸骨折手術(shù)治療方法很多，據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換治療效果無(wú)顯著差異[4-5]。危杰等[6]認(rèn)為，對(duì)于無(wú)移位或嵌插型股骨頸骨折，除非病人有明顯的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)考慮手術(shù)治療，以防止骨折再移位，并減少病人臥床時(shí)間，減少骨折合并癥發(fā)生。我們對(duì)于Garden II型、輕度移位的Garden III型和非頭下型Garden IV型股骨頸骨折，采用閉合復(fù)位、三枚鈦質(zhì)半螺紋空心螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定。三枚空心螺釘內(nèi)固定，屬于多針?lè)€(wěn)定固定，且有加壓固定作用，其在股骨頭、頸內(nèi)呈品字型固定，抗壓及控制旋轉(zhuǎn)能力良好，為骨折愈合和早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，目前在國(guó)際上已成為治療股骨頸骨折的常用方法[7]。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，出血少，時(shí)間短，減輕了手術(shù)對(duì)老年患者的二次創(chuàng)傷，減輕了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，克服了老年人合并癥多，不能耐受復(fù)雜手術(shù)的缺點(diǎn)。對(duì)于移位明顯的Garden III型和Garden IV型，骨折移位明顯，預(yù)計(jì)骨折復(fù)位困難且不能愈合，應(yīng)首選單純?nèi)斯す晒穷^置換。

治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題：

（1）加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理：充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保障高齡患者手術(shù)安全的重要條件。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)、全面的檢查，排除病人有明顯的手術(shù)禁忌證，多科會(huì)診，充分合理的內(nèi)科治療，術(shù)前積極準(zhǔn)備達(dá)到手術(shù)要求；同時(shí)要耐心做好患者及家屬的思想工作，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝傷病的信心，以取得積極良好的治療配合。

（2）解剖復(fù)位在治療中至關(guān)重要。移位型股骨頸骨折的治療原則：①解剖復(fù)位；②骨折端加壓；③穩(wěn)定的內(nèi)固定[6]。只有解剖復(fù)位，才可以最大程度地獲得股骨頭血運(yùn)重建的可能性，否則，不論任何內(nèi)固定都無(wú)法補(bǔ)償不良復(fù)位所產(chǎn)生的問(wèn)題，復(fù)位應(yīng)盡可能采用閉合復(fù)位，減輕損傷。內(nèi)固定的原則是堅(jiān)強(qiáng)固定和骨折端加壓，所以微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)注意空心釘?shù)奈恢谜_和螺紋一定要過(guò)骨折線并適當(dāng)加壓固定。

（3）術(shù)后積極功能鍛煉是預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、取得良好效果的關(guān)鍵。早期患肢的肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉和下肢關(guān)節(jié)CPM機(jī)應(yīng)用等無(wú)痛性功能鍛煉，在防止下肢靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)粘連、僵硬的同時(shí)，對(duì)老年人心理健康和精神的恢復(fù)也是一個(gè)不可忽視的因素。但負(fù)重時(shí)間早晚及程度應(yīng)以骨折的類(lèi)型、術(shù)中固定的強(qiáng)度、骨折端的穩(wěn)定性而定，不能盲目要求患者過(guò)早使用患肢負(fù)重。

（4）積極準(zhǔn)備，爭(zhēng)取盡早手術(shù)。髖部骨折至手術(shù)時(shí)間的間期越短，死亡風(fēng)險(xiǎn)率越低[8]。高齡股骨頸骨折，盡早手術(shù)可以早期穩(wěn)定骨折，緩解疼痛，減少骨折合并癥的發(fā)生和原有心肺疾病的惡化。否則，病人因患肢疼痛而不敢活動(dòng)，原發(fā)病迅速加重，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。

（5）手術(shù)盡量選用創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定牢固、效果可靠的治療方式，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保安全，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，縝密管理，提高整體護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)支持治療，安全度過(guò)危險(xiǎn)期。積極康復(fù)鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床。即減輕了護(hù)理的困難，減少了并發(fā)癥，降低了病殘、病死率，提高了患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也很大程度上減輕了患者家庭的人力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有著良好的社會(huì)效益。

[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:150.

[2]王滿宜，危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問(wèn)題與新概念[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5（1）：5-9.

[3]鄭秋堅(jiān)，周可光，陳之白，等.80歲以上超高齡老年股骨頸骨折的治療[J].廣東醫(yī)學(xué),1998,19（8）：600-601.

[4]呂朝暉，許學(xué)猛，溫振華.中老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)臨床比較[J].中國(guó)骨傷，2002,15（9）：518-520.

[5]劉鋒,王文修,張志峰,等.后外側(cè)小切口微創(chuàng)半髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(12):95.

[6]危杰，王滿宜.股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5（1）：63-66.

[7]危杰，毛玉江，賈正中.中空加壓螺釘治療新鮮股骨頸骨折212例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16（3）：142-144.

[8]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative morality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35:114-120.