鄧少華

脛骨骨折在下肢骨折中占的比例較大，而脛骨開放性粉碎性骨折是其嚴(yán)重病例，污染重，并發(fā)癥多，約占12.6%，我院自2006年10月～2009年6月應(yīng)用綜合治療31例脛骨開放性粉碎性骨折，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，男22例，女9例；年齡23～67歲，平均47歲，受傷距手術(shù)時間7～11d，平均8d，脛腓骨雙骨折26例（包括pilon骨折2例），脛骨單骨折5例，其中3例合并腦挫裂傷，4例合并肋骨骨折并血胸，2例合并腰椎骨折及骨盆骨折。

1.2 治療方法

來院后立即給予全面檢查及評估，包括生命體征、DR檢查、患肢情況、合并癥等，之后給予嚴(yán)格的清創(chuàng)及骨牽引，準(zhǔn)確使用脫水及消腫的藥物，并按時換藥及觀察血液循環(huán)及感覺。在距受傷時間7～11d時采取手法治療，即切開復(fù)位內(nèi)固定，前提是原傷口干燥結(jié)痂，腫脹消退好，采用硬膜外麻醉，切口盡量避開受傷時的傷口，手術(shù)順序為先腓骨后脛骨，精確復(fù)位后，置入鋼板、螺釘內(nèi)固定，操作盡量要少，內(nèi)固定以牢靠為準(zhǔn)，不擴(kuò)大。術(shù)中、術(shù)后予以C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)，保證患肢縮短不多于1cm，畸形弧度不超過10°，兩骨折端對位在2/3以上。

2 結(jié)果

31例患者平均手術(shù)時間為115min，平均失血量150ml，術(shù)中2例輸血，術(shù)中未發(fā)生各種并發(fā)癥。27例得到隨訪，隨訪時間平均為9個月，2例骨折復(fù)位不良，1例出現(xiàn)低毒性感染，其余均獲得臨床愈合，優(yōu)良率96.8%。

3 討論

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。其中約半數(shù)為脛腓骨雙骨折，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨由于部位的關(guān)系，遭受直接暴力打擊壓扎的機(jī)會較多，又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以開放性骨折較多見。而開放性粉碎性骨折為其嚴(yán)重的病例。一般暴力及創(chuàng)傷面積大，骨折粉碎，污染嚴(yán)重，組織遭受挫裂傷，并發(fā)癥多，如神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、骨折延遲愈合或不愈合等，這是由于脛骨中、下交界處細(xì)弱，略呈四方形，為骨折好發(fā)部位。而脛骨營養(yǎng)血管由脛骨干上1/3后外側(cè)穿入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入骨髓腔，脛骨中、下段骨折時，營養(yǎng)血管易受傷，導(dǎo)致下骨折段供血不足，發(fā)生遲緩愈合或不愈合，脛骨脛腓骨上端骨折移位時易損傷血管及神經(jīng)，引起缺血性攣縮，同時骨折后出血，血腫及肌肉挫裂傷后腫脹使小腿筋膜間隙內(nèi)壓力增高而發(fā)生筋膜間隙綜合征。所以臨床上用什么方法處理最好，一直是骨折治療中爭議最多的問題之一[1]。

全面檢查和評估很重要，包括全面及局部情況衡量，因為目前車禍傷合并傷比較多，優(yōu)先處理危及生命的急癥，DR檢查了解骨折情況及分型，觀察腫脹、出血、血運及感覺，了解有無血管神經(jīng)損傷，評估骨筋膜室綜合征出現(xiàn)的可能。

嚴(yán)格清創(chuàng)在很多醫(yī)院未給予足夠的重視，則結(jié)合后續(xù)發(fā)現(xiàn)帶來相當(dāng)多的困難，我院31例病例全部行嚴(yán)格的清創(chuàng)，消毒充分，在不影響骨覆蓋的情況下充分清除壞死組織。因多數(shù)病例污染重，所以要求醫(yī)生細(xì)心，對于外露污染的骨折端，可采用刮除或清除污染部分骨質(zhì)，防止污染物進(jìn)入更深部位。

圍手術(shù)期跟骨牽引必不可少，勤換傷口滲濕的敷料，藥物上首選大劑量，多聯(lián)，廣譜抗生素，這一點對于手術(shù)及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。脫水劑使用20%甘露醇250ml，q8h，q6h以及于q4h，加用甘油果糖，同時使用β-七葉皂甙鈉20mg qd，爭取在6～11h之內(nèi)控制腫脹；通過我院的臨床觀察，腫脹多在5～6d開始消退，7～8d效果明顯，同時傷口已經(jīng)干痂。為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

31例病例都采取切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，硬膜外麻醉，上止血帶，嚴(yán)格消毒，原創(chuàng)口用無菌薄膜封閉，盡量重新做切口，仔細(xì)檢查骨折端，再次做清刮，對于創(chuàng)腔內(nèi)的壞死組織及血痂等要盡量清除。對復(fù)位要充分、準(zhǔn)確，內(nèi)固定器械多選用解剖型鋼板，在保證固定牢靠的情況下，不擴(kuò)大手術(shù)范圍。在內(nèi)固定確實不穩(wěn)固的情況下，可使用石膏托外固定。

通過本組病例的診治，筆者體會：脛骨開放性粉碎性骨折的綜合治療，既避免了急診手術(shù)時的難堪，有可減少外固定支架使用的麻煩和不便，我院通過本組病例的診治，得到了滿意的治療效果，并發(fā)癥明顯減少，未發(fā)生致殘，但一定要按照治療流程序貫處理，否則后果嚴(yán)重。

[1]朱耀宗,潘梅圃,王強(qiáng).開放性脛骨骨折伴骨缺損一期植骨36例臨床探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(10):81.