張鳳才 江長海 趙靖宇 盧少空

肱骨近端骨折是臨床上發(fā)病率較高的骨折類型之一，大約占全身骨折的4%～5%，在老年上肢骨折中占第2位[1]。因此探究積極有效的肱骨近端骨折的治療方式具有重要的意義。本院采用鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折取得了較理想的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肱骨近端骨折患者19例，均有X線片或者CT等影像學依據(jù)支持診斷，其中男11例，女8例；年齡36～65歲，平均年齡48.3歲；因摔傷10例，器物打擊傷3例，車禍損傷5例，高處墜落損傷1例。骨折部位左側(cè)12例，右側(cè)6例；按照Neer分型，其中兩部分骨折8例，三部分骨折6例，四部分骨折5例；合并高血壓病9例，冠心病5例，糖尿病6例，合并下肢骨折l1例，合并胸部外傷6例。均無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

采用頸叢麻醉或臂叢麻醉，將患肩墊高，取沙灘椅體位，經(jīng)三角肌、胸大肌間溝入路，作長約5cm縱行切口,鈍性分開三角肌及胸大肌，將頭靜脈牽向外側(cè)，必要時分離部分三角肌前部肌肉，顯露骨折端。通過牽拉、克氏針撬撥、推擠等手法進行關(guān)節(jié)囊外骨折復位,并以克氏針臨時固定。對有缺損者取自體髂骨植骨。然后取合適規(guī)格的鋼板，自切口沿骨線向肱骨遠端插入，固定于大結(jié)節(jié)下0．5cm，結(jié)節(jié)間溝后方lcm處。切開鋼板遠端位置皮膚，暴露鋼板最遠端，然后用克氏針將鋼板遠近端臨時固定。行C臂X線機透視，確認骨折復位良好，鋼板合適。然后通過引導器鉆孔，用3～4枚鎖定螺釘固定鋼板近端，遠端可用鎖定螺釘或普通皮質(zhì)骨螺釘固定，檢查肩關(guān)節(jié)是否被動活動良好，骨折端固定是否牢固，清洗并放置負壓引流管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素進行抗感染治療，預(yù)防感染。將患肢墊高，用頸腕吊帶懸吊固定，并保證引流通暢，48h后拔除。術(shù)后第3天開始被動前屈、外旋功能鍛煉，并逐漸增加活動范圍，6周后X線復查顯示骨痂形成，骨折線模糊后開始進行主動功能鍛煉，3個月后開始力量鍛煉。

1.4 觀察指標

觀察術(shù)后患者Neer評分。標準參照Neer骨折評分標準[2]進行評定。評分總分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖復位10分；分級標準為90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。優(yōu)良率為（優(yōu)+良）/n。

2 結(jié)果

所有患者切口均一期愈合，無繼發(fā)感染，術(shù)后恢復良好。所有患者術(shù)后隨訪半年以上，19例骨折均愈合，平均愈合時間為13周，未見明顯并發(fā)癥，無肱骨頭缺血壞死。療效結(jié)果優(yōu)7例，良9例，可2例，差1例。1例術(shù)后依從性差，提前負重，造成骨折延遲愈合，最后仍骨性愈合。優(yōu)良率達到84.2%(16/19)。

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上發(fā)病率較高的骨折類型，大約占全身骨折的4%～5%。根據(jù)Neer骨折分型將肱骨近端骨折分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。目前一般主張非手術(shù)治療一部分和二部分骨折，先閉合手法整復，再超肩小夾板固定后屈肘90度用三角巾懸吊帶固定胸前；嚴重移位三部分及四部分骨折采用切開復位內(nèi)固定治療，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法主要是T型鋼板和三葉型鋼板內(nèi)固定。但T型鋼板塑形性差，而且鋼板近端只有三只松質(zhì)骨螺孔，對于伴發(fā)嚴重骨質(zhì)疏松的病人或者四部分骨折及解剖頸骨折的病人并不適用，固定性較差，骨折容易移位，影響肩關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉。三葉型鋼板塑形性較好，也比較容易固定，但中央葉有時過長，影響肩關(guān)節(jié)的功能活動，而且創(chuàng)口往往較大，對周圍組織損傷較大，不利于骨折的愈合。而鎖定加壓鋼板相對于以上兩種傳統(tǒng)方法而言，具有以下優(yōu)點①無需塑形，契合好，而且還能起到支架的作用，從而保護了骨膜和骨的血液供應(yīng)，有利于骨折的早期愈合。②固定更加牢固，螺釘固定方向的不同，使螺釘不易脫出， 而且自鎖螺釘與鋼板連成整體。③既能用鎖釘螺釘，也能加壓螺釘，可以根據(jù)術(shù)中具體要求選擇標準螺釘或鎖釘螺釘[3]。④鋼板近端還設(shè)計了縫合孔，可以對肩袖損傷進行縫合修復，也可以對移位的骨折塊進行縫合固定，使骨折固定更加牢固，有利于術(shù)后早期的功能鍛煉[4]。⑤手術(shù)暴露范圍較小，可以盡量減少對周圍組織的損傷，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能早期恢復。從本組研究結(jié)果來看，所有患者切口均一期愈合，無繼發(fā)感染，術(shù)后恢復良好。19例骨折均愈合，平均愈合時間為13周，未見明顯并發(fā)癥，無肱骨頭缺血壞死。療效優(yōu)7例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率達到84.2%(16/19)?？梢哉f是一種比較理想的治療肱骨近段骨折的手術(shù)方法，值得總結(jié)、推廣。劉學東[5]采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療39例肱骨近端骨折患者，術(shù)后隨訪6～12個月，傷口均一期愈合，無鋼板折斷，無螺釘松脫，骨折愈合好，無再移位發(fā)生。Neer評分：優(yōu)26例，良8例，可5例，優(yōu)良率87．2%。劉清毅[6]等報道采用切開復位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折35例，全部患者骨性愈合時間3～7個月，平均愈合時間5個月。Neer標準評定療效，優(yōu)良率為85.7%。胡丹[7]等采用外側(cè)三角肌入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折12例，術(shù)后隨訪6～24個月，所有患者3～5個月內(nèi)骨折均愈合，無肱骨頭壞死，無腋神經(jīng)損傷；橈神經(jīng)損傷1例，按Neer評分，優(yōu)6例，良4例，可2例，優(yōu)良率83.3%。總體來說，采用鎖定加壓內(nèi)固定法治療肱骨近端骨折是一種比較理想的治療方法。

4 結(jié)語

鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折一種較為理想的手術(shù)方法，不僅增加術(shù)后復位的穩(wěn)定性，更有利于局部血供，促使骨折早期愈合。不僅對于多部分骨折甚至壓縮性患者有良好效果，對老年骨質(zhì)疏松患者也有比較滿意的療效，因此值得推廣應(yīng)用。但需注意規(guī)范術(shù)中操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后指導患者合理功能鍛煉。

[1] 狄勛元,林昂如,狄鷗.老年骨外科學[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,1998：263-268.

[2] Neer CS II.Four-segment classification of proximal humeral fractures:purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg，2002,11:389-400.

[3] 周榮．微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)治療脛骨骨折21例體會[J]．實用骨科雜志，2009，15(2)：12．

[4] 郭隆森.肱骨近端加壓鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效比較[J].當代醫(yī)學，2010,16（33）：99-100.

[5] 劉學東.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,9(1)：162-169.

[6] 劉清毅，黃南翔，林宏.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].西部醫(yī)學,2010,22(3):486-487.

[7] 胡丹，郝躍峰，祖曉水，等.外側(cè)三角肌入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折[J].山東醫(yī)藥,2010,5O(34):156-162