孫慧冰

妊娠合并子宮肌瘤并不少見，發(fā)病率高低與孕婦年齡有關(guān)，年齡大的孕婦中發(fā)病率高；還與超聲診斷技術(shù)的高低有關(guān)，孕期肌瘤容易漏診[1]。妊娠合并子宮肌瘤是高危妊娠，子宮肌瘤對(duì)妊娠分娩均可能帶來(lái)不良影響。剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除是否安全一直是婦產(chǎn)科工作者關(guān)注的問題，主要問題是如何避免或減少剔除時(shí)的大出血，特別是難以控制的大出血。我院2008年12月～2010年12月收治的行剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)89例患者，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年12月～2010年12月收治的行剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)89例患者（治療組），患者年齡23～38歲，平均(30.3±2.8)歲，其中28例有自然流產(chǎn)史，27例有不孕史。選取同期單純剖宮產(chǎn)90例（對(duì)照組），年齡22～41歲，平均（29.8±2.5）歲，其中31例有自然流產(chǎn)史，24例有不孕史。研究組孕周平均38.6周(自34.6～42.3周)，對(duì)照組平均39.2周(自36.2周～43.1周)。兩組患者在年齡、流產(chǎn)史、孕周以及不孕史等相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 肌瘤情況

粘膜下肌瘤13例，壁間肌瘤68例，漿膜下肌瘤98例。單發(fā)肌瘤121例，多發(fā)肌瘤58例。肌瘤直徑為1.0～11cm,平均(4.3±1.7)cm。肌瘤類型:漿膜下肌瘤78例,肌壁間肌瘤49例,黏膜下43例,宮頸肌瘤9例。兩組婦女在年齡、肌瘤大小、類型等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.3 臨床診斷

術(shù)前診斷者59例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)者120例，術(shù)后病理檢查確診。

1.4 手術(shù)方式

所有患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查胎兒宮內(nèi)活動(dòng)及肌瘤的大小、位置、與周圍臟器的關(guān)系。手術(shù)均為腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)，先剖宮取胎，待胎盤娩出后，以術(shù)者手指伸入宮腔，觸摸宮底及后壁，以便發(fā)現(xiàn)肌瘤。切除肌瘤前，根據(jù)瘤體大小及部位，適當(dāng)加用止血帶，因妊娠子宮對(duì)催產(chǎn)素較敏感，故采用催產(chǎn)素注射于肌瘤四周基底部后剔除肌瘤[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 資料用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)時(shí)失血

治療組平均出血量為382.5ml(100～1200ml)，對(duì)照組術(shù)中平均失血386．3ml(50～780m1)兩組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。產(chǎn)后24h失血，治療組平均50.2ml(10～200m1)，對(duì)照組49.4ml(15～300m1)，兩組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

2.2 產(chǎn)后恢復(fù)

產(chǎn)后48h體溫A組平均37.8℃，B組37.3℃，無(wú)顯著差異。產(chǎn)后平均住院天數(shù)治療組7.3d，B組平均7.1d，兩組無(wú)顯著差異。惡露干凈時(shí)間A組平均36.3d(20～50d)，對(duì)照組平均34.8d(15～55d)。兩組比較無(wú)顯著差異。

2.3 病理檢查

切除肌瘤均作病理檢查，診斷均為平滑肌瘤，其中玻璃樣變6例，紅色變8例，囊性變4例，壞死2例。

3 討論

關(guān)于妊娠子宮肌瘤患者的分娩方式，一般認(rèn)為，大多數(shù)患者能自然分娩，無(wú)需急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。于分娩期必須嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，特別警惕分娩后胎盤粘連以及由宮縮不良引起的產(chǎn)后大出血。但是如伴有以下一種或多種情況，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)[3]：（1）胎盤種植于肌瘤表面有可能引起產(chǎn)后大出血者；（2）子宮下段或?qū)m頸肌瘤可阻塞產(chǎn)道者；（3）并發(fā)前置胎盤和胎位異常者；（4）曾行子宮肌瘤剔除術(shù)者，或合并長(zhǎng)期不孕史而切盼胎兒者；（5）有其他產(chǎn)科指征者。近些年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的普遍上升，妊娠合并子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)指征也放寬了，不少剖宮產(chǎn)是為了滿足患者的“一舉兩得”的普遍心理。

剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除是否安全一直是婦產(chǎn)科工作者關(guān)注的問題。主要問題是如何避免或減少剔除時(shí)的大出血，特別是難以控制的大出血。大多數(shù)認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇性行子宮肌瘤剔除術(shù)，一般是安全的，術(shù)中出血量往往在可接受范圍內(nèi)，對(duì)患者影響輕微或無(wú)明顯不良影響。但是有以下情況者不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)[4]：（1）特殊部位肌瘤，如子宮下段、宮角部位、闊韌帶內(nèi)的大肌瘤和宮頸肌瘤。這些部位一旦發(fā)生出血，往往來(lái)勢(shì)洶涌，難以控制，損傷慘重，有時(shí)對(duì)患者帶來(lái)的損失是難以彌補(bǔ)的；（2）子宮收縮乏力時(shí)不宜剔除肌瘤；（3）危重病人如妊娠合并心臟病、重度子癇前期或子癇、彌漫性血管內(nèi)凝血、妊娠期急性脂肪肝等剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，為了產(chǎn)婦生命安全，不應(yīng)行肌瘤手術(shù)；（4）特別大的肌壁間肌瘤特別是直徑在10cm以上的肌瘤，以及多發(fā)性子宮肌瘤，大出血的風(fēng)險(xiǎn)極高者。

剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤是切實(shí)可行的，因妊娠子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感，術(shù)中失血量較單純剖宮產(chǎn)失血量無(wú)顯著差異，與非孕期子宮肌瘤切除術(shù)，難度無(wú)明顯增加。剖宮產(chǎn)肌瘤剔除減少了產(chǎn)后失血，子宮復(fù)舊快，減少了感染機(jī)會(huì)，避免了病人再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式選擇，對(duì)產(chǎn)前明確診斷肌瘤的28例患者，動(dòng)員剖宮產(chǎn)同時(shí)肌瘤剔除，減少了產(chǎn)后失血，特別是瘤體較大或阻塞產(chǎn)道時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)同時(shí)肌瘤剔除是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

[1] 劉春源,陳利新,朱麗敏.妊娠合并子宮肌瘤93例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(2):72.

[2] 馮麗娟,王嵐,劉菊蓮,等.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)處理方法的探討[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2005(5):104-107.

[3] 石一復(fù).子宮肌瘤治療原則[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007(12):87-89.

[4] 仲劍.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)210例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2009(5):47-49.