孫冬尼 劉映玲

重癥胰腺炎(SAP)是一種伴有典型全身炎癥反應(yīng)綜合征的嚴重急腹癥，可導(dǎo)致患者多器管功能障礙[1]。因為病情危重，病情進展快，患者死亡率高，目前的治療措施主要是采用綜合性的非手術(shù)治療，重點是液體復(fù)蘇，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失調(diào)，維護器官功能[2]。我院主要是采用連續(xù)性血液凈化(CBP)來治療，其機制是清除血液中的細胞因子和炎性介質(zhì)，恢復(fù)機體的免疫調(diào)節(jié)，恢復(fù)電解質(zhì)平衡，減輕組織間質(zhì)水腫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。護理人員是血液凈化治療的直接操作者，護理工作質(zhì)量是血液凈化能否順利進行的保障。本院自2005年10月～2009年10月對30例接受連續(xù)性血液凈化治療的重癥胰腺炎患者施行全方位的觀察和護理，臨床療效明顯，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為我科自2005年10月～2009年10月對重癥胰腺炎患者進行CBP治療的30例患者。30例患者中男性25例，女性5例，年齡24～65歲，平均36.5±5.5歲，均符合SAP診斷標準[3]，并且都通過CT或者手術(shù)證實。其中重癥胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征1例，壞死性胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭l例。

1.2 方法 所有30例患者均采取補液抗休克，禁食、胃腸減壓、抑制胰腺和胃酸分泌，改善微循環(huán)，恢復(fù)腸道功能，給予靜脈高營養(yǎng)支持，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，輔助呼吸機等治療。在此基礎(chǔ)上，采用血液凈化治療方法：(1)入院3d內(nèi)實施床旁血液濾過治療，穿刺部位為經(jīng)皮穿刺行右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，并留置單針雙腔導(dǎo)管，使用Fresenius ADM08/ABM 血濾機和AV600血濾器。(2)置換液：置換液配方結(jié)合患者的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂情況，靈活個性化地調(diào)整碳酸氫鈉及鉀、鈣的用量，對糖尿病患者則根據(jù)血糖控制情況適量加入胰島素，在臨手術(shù)前配齊置換液，配置容量選用3L袋，置換液以（3.0～4.0）L/h的速度輸入，采用后稀釋方式輸入，超濾量根據(jù)患者身體水腫程度、24h尿液總量、根據(jù)患者是否并發(fā)充血性心力衰竭和每日輸入的液體總量進行個性化調(diào)整，每日超濾量為1000ml～3500ml；(3)抗凝方法：主要采用低分子肝素抗凝，首次使用500U～5000U的肝素直接注入到預(yù)沖液中，以后每5～6小時后根據(jù)濾器凝血狀況，加肝素3000U～5000U，如果患者有出血傾向，應(yīng)減量使用或不使用低分子肝素。(4)治療模式與時間：采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)模式；治療時間：每次治療持續(xù)時間≥10h，根據(jù)患者具體情況治療1～5天。治療開始后，觀察體溫、血壓、心率、呼吸、血氣、電解質(zhì)及BUN等情況，隨時根據(jù)患者的個人情況調(diào)整治療方案，維持酸堿電解質(zhì)的平衡。

2 結(jié)果

所有的30例急性胰腺炎患者經(jīng)血液凈化等治療和心理護理、觀察各項指標、做好出血的預(yù)防和監(jiān)測、抗感染及營養(yǎng)支持和其他護理措施綜合治療10～14d后，腹痛腹脹等癥狀消失或明顯減輕，血生化指標正常，經(jīng)CT等證實急性胰腺炎炎癥消失，均痊愈出院。無一例發(fā)生消化道出血，DIC等嚴重并發(fā)癥。

3 護理

3.1 心理護理 重癥胰腺炎患者由于病情危重，進展快，很容易導(dǎo)致患者以及家屬產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、擔(dān)心預(yù)后差等心理負擔(dān)。在進行治療前給患者及家屬耐心講解CBP治療的大致過程和注意事項，列舉成功例子消除其顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 嚴密觀察各項指標 本組均為SAP患者，行CVVH期間由專人護理，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察病情變化。建立特護記錄單和CVVH觀察記錄單。以計劃好的輸液速度泵入液體與置換液，根據(jù)醫(yī)囑嚴格配置置換液。定時監(jiān)測體溫、血壓、心率、呼吸、血氣、電解質(zhì)及BUN、肌酐的變化，并根據(jù)變化及時通知醫(yī)生。本組4例高熱患者經(jīng)過CBP治療后體溫開始降至正常水平，有3例患者體溫開始下降，對于1例體溫偏低的患者采用機器加溫檔自動加溫和加蓋被服的方法使體溫升至正常。有3例患者在治療后，發(fā)生心率加快，頭暈等癥狀，經(jīng)及時通知醫(yī)生減慢超濾速度后病情好轉(zhuǎn)。有5例在治療中出現(xiàn)輕度代謝性酸中毒，予碳酸氫鈉液持續(xù)泵入后，患者酸堿平衡恢復(fù)。

3.3 出血的預(yù)防和監(jiān)測 行CBP治療的患者多為危重患者，加上肝素的使用常伴有出血傾向。每隔4h～6h檢查患者血凝狀態(tài)，并根據(jù)實際情況調(diào)整肝素用量，同時觀察鞘管處有無出血，過濾器內(nèi)有無凝血。臨床行持續(xù)血液凈化治療的患者如何進行有效及安全抗凝，是一個尚未解決的技術(shù)問題[4]，我科室主要在持續(xù)血液凈化治療前檢測出凝血時間，掌握患者的凝血功能，治療后定期監(jiān)測患者的出凝血時間。除此之外，還應(yīng)加強觀察患者有無痰中帶血、傷口有無滲血、有無牙齦出血、全身皮膚黏膜有無瘀點瘀斑、大小便顏色等情況。如發(fā)現(xiàn)有出血傾向或發(fā)生凝血等征兆，應(yīng)及時將情況告知醫(yī)生并調(diào)整肝素的用量，有發(fā)生嚴重出血時可使用止血劑及魚精蛋白等對癥治療。本組有5例患者凝血時間延長，其中4例減少肝素使用劑量，1例停用肝素。其他患者的凝血處在正常范圍。

3.4 抗感染及營養(yǎng)支持治療 CBP治療時不僅清除了炎癥介質(zhì)，排出多余的體內(nèi)液體，但同時也將降低血液中抗生素的濃度，因為超濾液中抗生素的濃度與血液中的濃度一致，這表明注入機體的抗生素很快被凈化清除，導(dǎo)致抗生素抗感染的作用大大降低，因此在凈化過程中要不斷補充維生素的量和其他輔助藥物的用量[5]。本組病例均為深靜脈留置導(dǎo)管，為了避免傷口處發(fā)生感染，導(dǎo)管處和皮膚連接部應(yīng)每天堅持消毒，并且保證導(dǎo)管周圍處的皮膚干燥和無菌環(huán)境；對于股靜脈處的留置管的患者，應(yīng)防止大小便污染波及導(dǎo)管口，發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管處發(fā)生污染，應(yīng)立即消毒并且更換敷料。CBP治療時補充白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、維生素等，采用靜脈高營養(yǎng)治療，增強機體的免疫力和抗感染能力。本組所有病例均無一例發(fā)生感染，所有病例的營養(yǎng)狀況尚可。

3.5 其他護理 (1)護士應(yīng)熟練掌握CBP機器的性能及操作程序，保證機器設(shè)備的正常運行和各導(dǎo)管的通暢，以及密切觀察機器動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量各參數(shù)的變化。(2)向患者宣講預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作知識，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，打造出由護士的被動詢問改變?yōu)橹鲃咏逃?，由患者被動治療改變?yōu)橹鲃雍献?、參與配合的新型護患關(guān)系[6]。(3)導(dǎo)管部分要妥善固定，密切觀察昏迷病人的導(dǎo)管固定情況。對于躁動、不合作的患者可用約束帶適當約束，根據(jù)病情需要給予鎮(zhèn)靜劑，并加強監(jiān)護[7-8]。本組患者中僅一例發(fā)生導(dǎo)管固定不妥，但經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)，加強固定，并繼續(xù)接受治療。(4)出院后，囑咐患者勞逸結(jié)合，繼續(xù)合理服藥，注意忌油膩飲食，應(yīng)清淡低脂肪飲食。

4 小結(jié)

CBP是治療重癥胰腺炎的重要手段，可以迅速清除血漿細胞因子和炎性介質(zhì)和各種胰酶，減輕炎癥介質(zhì)對組織器官的損害，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。CBP是侵入性治療，要求護士有高度的責(zé)任心和熟練的操作技術(shù)，充分了解機器的性能和參數(shù)變化的意義，能及時發(fā)現(xiàn)和處理治療過程中出現(xiàn)的各種情況，保證CBP治療的順利進行。

[1]王春霞,李俊玲.連續(xù)性血液凈化輔助治療重癥胰腺炎的護理[J].實用醫(yī)藥雜志,2009,26(11):46-47.

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[5]伍麗嬋,夏靄玲,林瑞智,等.急性重癥胰腺炎行血液灌流串聯(lián)血液濾過的護理體會[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2010,24(4):1120-1122.

[6]陳念嫦,羅春曉,王云輝.血液凈化中心常見的護理安全隱患與防范措施[J].當代護士,2008,17(1):33-34.

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