周廣福

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可伴有交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)損傷，如果治療不當(dāng)，將影響到膝關(guān)節(jié)功能，影響患者生活質(zhì)量。本文選擇我院29例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者行鎖定鋼板加壓治療，觀察其治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月～2011年1月復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者，以上患者中男22例，女7例，年齡為19～45歲，平均年齡為（34.2±5.3）歲；致傷原因：交通車(chē)禍致傷11例，重物砸傷共10例，跌倒致傷共7例，其他原因致傷共1例。根據(jù)Schatzker骨折分類(lèi)方法：本組患者中Ⅳ型骨折患者9例，Ⅴ型骨折患者17例，Ⅵ型骨折患者3例。21例患者有骨缺損、9例患者合并有半月板損傷、3例患者合并有側(cè)副韌帶損傷、7例患者合并有交叉韌帶損傷。

1.2 方法

本組患者均充分評(píng)估病情、進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查、充分術(shù)前準(zhǔn)備后，實(shí)施手術(shù)治療。開(kāi)放性骨折患者先清創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折，而后行骨牽引，肢體消腫治療7天后行手術(shù)治療。在連續(xù)硬膜外麻醉下。根據(jù)患者具體情況，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)行弧形切口等。暴露關(guān)節(jié)囊，察看半月板及交叉韌帶是否損傷及損傷情況，暴露骨折斷端。進(jìn)行復(fù)位，先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)，再?gòu)?fù)位外側(cè)平臺(tái)。骨折復(fù)位克氏針臨床固定，C臂X線(xiàn)機(jī)下察看骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿(mǎn)意后，在外側(cè)平臺(tái)緊貼骨膜插入長(zhǎng)度適合的鎖定鋼板，在近端擰入鎖定松質(zhì)螺釘。在遠(yuǎn)端擰入合適的鎖定皮質(zhì)螺釘。術(shù)中探查半月板及韌帶損傷情況。如果半月板全部嵌入骨折斷端，半月板毀損嚴(yán)重而無(wú)法復(fù)位的，不予保留。平臺(tái)松質(zhì)骨出現(xiàn)壓縮關(guān)節(jié)面發(fā)生毀損的，要用髂骨皮質(zhì)替代關(guān)節(jié)面。交叉韌帶損傷的，要修復(fù)固定交叉韌帶。側(cè)副韌帶與骨端發(fā)生撕裂的，實(shí)施骨和韌帶固定。術(shù)后放置引流，術(shù)后48小時(shí)拔除引流管。給予抗生素預(yù)防感染。加強(qiáng)護(hù)理，防治下肢深靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（1.5±0.4）年；所有患者均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨折愈合；術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)19例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為89.6%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，脛骨的髁部損傷較為明顯，多伴有關(guān)節(jié)囊等周?chē)浗M織損傷[1]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn)，在脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，多伴有關(guān)節(jié)面塌陷、交叉韌帶損傷、副韌帶損傷、半月板損傷等。脛骨平臺(tái)骨折治療起來(lái)較為棘手，多需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，多需要足量植骨。在臨床治療中，解剖復(fù)位固定及填塞植骨是治療脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵因素。

在治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折前，要進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，如CT、MRI等，確定骨折分型，根據(jù)骨折情況選擇切口，目的是更好的暴露關(guān)節(jié)腔和骨折斷端，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少皮瓣壞死等?？稍谙リP(guān)節(jié)外側(cè)或者內(nèi)側(cè)行弧形切口，也可以根據(jù)患者具體情況行改良切口。所謂改良切口即為膝前外側(cè)髕旁類(lèi)S型切口。在脛骨前內(nèi)側(cè)皮下組織薄弱，相對(duì)缺血，所以手術(shù)時(shí)需要最大程度的減少脛骨前內(nèi)側(cè)暴露。

脛骨平臺(tái)主要是松質(zhì)骨組成，承重能力有限，骨折復(fù)位后必須要有牢固的內(nèi)固定，以免出現(xiàn)再次塌陷。根據(jù)以上情況，本文選擇鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，效果顯著。鎖定加壓鋼板有兩個(gè)功能，一個(gè)是鎖定，一個(gè)是加壓。在設(shè)計(jì)方面更多的考慮了骨和鋼板進(jìn)行密切接觸，鋼板下方點(diǎn)狀和骨面接觸保證了骨膜血液供應(yīng)良好，防止骨折不愈合發(fā)生。在近端進(jìn)行多個(gè)螺釘固定，能夠發(fā)揮很好的固定作用。鎖定螺釘與鋼板組成了牢固的骨架。鎖定螺釘具有多方位穩(wěn)定性，能夠有效的防止應(yīng)力作用導(dǎo)致的復(fù)位改變[2-4]。

嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，松質(zhì)骨都有壓縮，失去原來(lái)高度等，不能彈性恢復(fù)。在對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位過(guò)程中，如果骨缺損較多，支撐效果差，容易導(dǎo)致松質(zhì)骨與螺絲釘切割下沉，使骨折發(fā)生移位，所以對(duì)深部骨缺損的患者要實(shí)施植骨[5-6]。通常選用自體髂骨植骨，自體骨植入沒(méi)有排異反應(yīng)。

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折行解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定后，在術(shù)后3天可開(kāi)始對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，先被動(dòng)鍛煉后主動(dòng)功能鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。在實(shí)施功能鍛煉時(shí)，要根據(jù)患者術(shù)后具體情況進(jìn)行。

本文復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者均行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后均隨訪(fǎng)，術(shù)后6個(gè)月對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)良率為89.6%。治療效果顯著，提示鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折具有固定牢固、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果顯著，值得借鑒。

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