周連生 桂初霞 何忠南

我院自2002年1月～2009年9月對(duì)尿道下裂患者采用膀胱I期尿道成形術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，年齡4～13歲，平均年齡7歲。對(duì)患者診斷按尿道下裂診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]。40例均存在不同程度陰莖下曲，其中陰莖體型34例，陰莖陰囊型5例，會(huì)陰型1例，伴陰囊皮膚轉(zhuǎn)位14例，雙側(cè)隱睪3例（外周血染色體檢查46XY），術(shù)后住院時(shí)間12～16天。

1.2 治療方法 于陰莖外側(cè)離冠狀溝0.3～0.5cm處平行冠狀溝切開(kāi)陰莖皮膚達(dá)腹尿道板處彎向近側(cè)，與對(duì)側(cè)切口會(huì)合，近側(cè)切口至環(huán)繞尿道彎口切開(kāi)皮膚，直至白膜表面，沿白膜表面分離，切除粘連索帶，尿道板及皮膚，遠(yuǎn)端尿道游離至正常尿道海綿體組織，充分矯正陰莖下曲。于遠(yuǎn)側(cè)尿道板深部，白膜表面分離，直達(dá)陰莖頭皮下，切開(kāi)皮膚形成一足夠?qū)挸ǖ乃淼?，備新尿道植入造口用。?jīng)尿道插管注入生理鹽水至膀胱半充盈狀態(tài)，于下腹正中行橫切口，取新尿道長(zhǎng)度1.5倍所需的膀胱粘膜，膀胱粘膜與膀胱肌層用4/0腸線連續(xù)縫合止血造瘺并縫合切口，將游離的膀胱粘膜片光滑面向內(nèi)，粘膜的近側(cè)緣用6/0可吸收合成縫線與尿道斷端吻合，固定至白膜，從尿道口插入多孔硅膠管1～2cm，作為尿道支架引流，將兩側(cè)創(chuàng)緣并攏，形成管狀縫合，每隔一定距離穿過(guò)白膜，以固定尿道，將尿道末段通過(guò)陰莖頭隧道，固定支架管，轉(zhuǎn)移并縫合陰莖皮瓣。術(shù)畢陰莖傷口用網(wǎng)狀尼龍沙布適度包扎，外用薄海綿適度縫合包扎，術(shù)后1～2天拆除海綿，不定時(shí)經(jīng)尿道支架管內(nèi)注生理鹽水沖洗尿道分泌物，局部理療保持干燥。術(shù)后10～12天拔除多孔支架夾管觀察排尿情況，通暢后拔除膀胱造瘺管，11～15天可拔除，3～4周除尼龍網(wǎng)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）陰莖下彎矯正；（2）尿道口位于陰莖頭正位；（3）陰莖外觀正常，能站立排尿，成年后能正常性生活，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估[1]215。

1.4 隨訪時(shí)間 最少1年，最多8年。

2 結(jié)果

40例患者無(wú)一例尿瘺，皮膚陰莖下曲矯正良好，無(wú)扭曲，龜頭外觀良好，尿道外口隨年齡增寬，有2例早期手術(shù)時(shí)龜頭隧道不寬暢致尿道外口小，排尿時(shí)近段尿道擴(kuò)張，隨后不定時(shí)擴(kuò)張，手術(shù)成功率95％。

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)畸形（我國(guó)黃婉芬等在新生兒篩查中2257個(gè)男孩子中有7個(gè)尿道下裂患兒），已報(bào)道手術(shù)方法多達(dá)300余種，但至今尚無(wú)一種滿意的被廣大醫(yī)生接受的術(shù)式，目前最常見(jiàn)的手術(shù)是橫形帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)和陰囊?guī)У倨ぐ瓿尚涡g(shù)，但包皮不充分者有時(shí)因覆蓋皮膚有張力致陰囊旋轉(zhuǎn)，外觀效果差，近端尿道瘺，切緣皮膚感染發(fā)生率高，尿道內(nèi)毛發(fā)形成結(jié)石核心，天氣寒冷時(shí)，發(fā)生反射性肉膜收縮，排尿不暢，遠(yuǎn)期尿道上皮角化，尿道狹窄。而膀胱粘膜是一層較厚的移行上皮，柔軟而有彈性，理論上推測(cè)與尿道上皮一致，無(wú)毛，耐尿浸蝕，再生能力強(qiáng)，代謝低，取材容易。陰莖皮膚無(wú)損害，有充裕的皮瓣覆蓋陰莖腹則創(chuàng)面，可隨意做修剪。我們臨床手術(shù)病例證明，膀胱粘膜尿道成形術(shù)治療尿道下裂成功率高，美容效果好，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，適用于除外冠狀溝型的各型尿道下裂，是理想的尿道成形替代物。我們總結(jié)8年來(lái)開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為成功的關(guān)鍵要注意幾點(diǎn)：（1）皮膚切口一次性深達(dá)白膜，并沿白膜平面分離，保留好血供，防止皮膚缺血壞死；（2）充分切除殘留的尿道板，糾正尿道下曲；（3）近端尿道要分離至正常尿道海綿組織，并修剪成斜形口吻合，防吻合口狹窄和尿瘺；（4）新建尿道要寬暢松軟，縫管線縫固在白膜中線上防下曲；（5）龜頭隧道要寬敞；（6）術(shù)中白膜出血用雙極電凝止血，尿道支架管放置在吻合口近端1～2cm并固定；（7）術(shù)后包扎松緊適當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整，小兒可在丙泊酚鎮(zhèn)靜下?lián)Q藥；（8）陰莖下曲矯正及尿道成形因廣泛游離陰莖皮膚，術(shù)后有不同程度水腫，皮下細(xì)小滲血，會(huì)形成皮下血腫，影響新尿道植入成活，采用尼龍網(wǎng)紗及海綿加壓包扎陰莖可有效防止水腫并壓迫滲血，同時(shí)網(wǎng)眼利于分泌物及滲血的溢出，海綿有一定彈性，易吸收分泌物，方便觀察，過(guò)緊影響血運(yùn)致龜頭壞死，過(guò)松不利止血，且加重水腫，術(shù)后包扎松緊要適當(dāng)，嚴(yán)密觀察龜頭血運(yùn)，隨時(shí)調(diào)整松緊度，小兒可在丙泊酚鎮(zhèn)靜下?lián)Q藥。（9）控制好感染，尿道支架管內(nèi)分泌物隨時(shí)用生理鹽水沖洗，教會(huì)家屬使用電吹風(fēng)，保持創(chuàng)面干燥；（10）尼龍網(wǎng)外包扎3～4周，防止新尿道膨脹及包皮腫脹。

[1]金錫御,吳雄飛.尿道外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：209-215.