黃月琴 肖蔚

隨著人工流產(chǎn)的增多，剖宮產(chǎn)的上升，疤痕子宮逐漸增多，近幾年胎盤植入也有增多趨勢[1]。胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良或缺如等原因?qū)е绿ケP絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤種植，其發(fā)生與多次宮腔操作有關(guān)，也與孕婦的年齡、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史有關(guān)。胎盤娩出后，胎盤部分或全部不能剝離，切忌盲目徒手剝離胎盤，應(yīng)考慮胎盤粘連或植入可能。出血量不多，生命體征平穩(wěn)，要求保留子宮的部分胎盤植入則可進行保守治療?，F(xiàn)將我院2001年7月～2009年7月采用保守治療的胎盤植入患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年7月～2009年7月住院分娩人數(shù)10812例，中期妊娠引產(chǎn)986例，胎盤植入13例，除1例行次全子宮切除術(shù)，余12例均采用保守治療。12例孕婦中年齡22～42歲，平均31.05歲；孕次2～10次；入院時孕周24+5～41+3周，平均34.81周；剖宮產(chǎn)史3例，有多次妊娠剖宮史9例，引產(chǎn)清宮史2例，合并前期胎盤2例，4例剖宮產(chǎn)分娩,直視下胎盤不能剝離，8例陰道分娩，其中6例孕足月陰道分娩，2例孕中期引產(chǎn)；胎盤植入面積最小3cm×3cm，最大7cm×5cm；產(chǎn)后出血500m l8例，500～1500m l 4例；2例輸血。本組12例保守治療患者治療前檢測血β-HCG最高值達10685μ/L，最低值1026μ/L。

1.2 適應(yīng)癥 適用生命體征平穩(wěn),出血量少,無活動性出血或通過加強子宮收縮局部壓迫止血后出較少的患者。

1.3 方法

1.3.1 甲氨喋呤 ①全身用藥：12mg/kg單次給藥，1mg/d連續(xù)5～7d20mg加生理鹽水100m l靜點；②局部給藥（剖宮產(chǎn)時）：1mg/kg單次給藥。

1.3.2 米非司酮 50mg 口服，2次/d，服用3d，然后25mg口服，2次/d，服用3d。

1.3.3 中藥生化湯 每日1劑。

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能剝離，如果胎盤植入面積大小比較局限，可以“8”字縫合止血；如果胎盤植入部位靠近子宮切口并且植入面積小，可以考慮局部病灶切除；如果植入面積比較大，比較分散，出血呈彌漫性，則可以考慮碘伏紗條填塞宮腔，24～36h后取出紗條，取出紗條前肌肉注射縮宮素20U[2]。術(shù)后給予促進子宮收縮藥物，并用廣譜抗生素預(yù)防感染，抽取紗條時做好備血，建立靜脈通道等搶救設(shè)備。

1.4 治療期間監(jiān)測[3]

1.4.1 療效監(jiān)測 ①監(jiān)測陰道流血、排出物等情況；②動態(tài)監(jiān)測血β-HCG，了解植入胎盤滋養(yǎng)細胞活性；③動態(tài)B超監(jiān)測胎盤大小、血流變化情況。根據(jù)監(jiān)測情況決定是否再次給藥，治療過程中部分胎盤組織可自動排出。若宮腔內(nèi)仍有部分殘留組織，可行鉗夾術(shù)。

1.4.2 副反應(yīng)監(jiān)測 監(jiān)測血生化、肝腎功能、凝血分析、電解質(zhì),凡甲氨喋呤多次給藥總量達到150mg，必須監(jiān)測是否黏膜炎癥、骨髓抑制、肝硬化等多種副反應(yīng)。

1.4.3 療效判斷 ①有效：胎盤組織排出β-HCG逐漸下降至正常、陰道流血停止、B超檢查未見胎盤組織；②無效：陰道流血增多，β-HCG下降，B超檢查無變化。

2 結(jié)果

12例胎盤植入均采用甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮與生化湯保守治療，治療1周后β-HCG明顯下降，最高值406μ/L，最低值50μ/L，13～30d陰道出血停止，治療前后血象肝腎功能均正常，無明顯藥物反應(yīng)。

3 討論

近年來隨著胎盤植入發(fā)生率的升高，為保留子宮、保存生育能力越來越多的學(xué)者探索保守治療方法。甲氨喋呤是抗代謝類化療藥物，能干擾脫氧糖核酸的生物合成而抑制滋養(yǎng)細胞生長與繁殖，破壞絨毛使胎盤組織變性壞死、脫落、吸收、免于手術(shù)。米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長、促進細胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。生化湯能活血化淤，養(yǎng)血補血，促進子宮呈節(jié)律性收縮，促進胎盤與子宮剝離，減少出血。若子宮收縮欠佳，可以加用縮宮素治療，三者聯(lián)合應(yīng)用從而有效地達到保守治療胎盤植入的目的，且安全有效，而且價廉使用方便，值得推廣使用。

[1]王宗勝.植入性胎盤8例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1991,7⑵：85.

[2]Kayem G,Davy C,Goffinet F,et al.Conservative veras extitpative management in casesof placente accreta[J].Obstet Gynevol,2004,104⑶：90.

[3]莊豪.植入性胎盤的保守治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24（12）：28.