施思斯 張超 于青青 虞幼軍

孤立性蝶竇病變的診治體會

施思斯 張超 于青青 虞幼軍

目的提高對孤立性蝶竇病變的診斷率和治療率。方法回顧性分析2005年12月～2010年12月收治的15例孤立性蝶竇病變患者的臨床表現(xiàn)、影像學特點、鼻內(nèi)鏡檢特點以及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果。結(jié)果蝶竇病變最主要的臨床癥狀為頭痛，鼻部癥狀并不典型。經(jīng)影像學及鼻內(nèi)鏡檢可確診為孤立性蝶竇病變。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)并隨訪6個月至3年，15例患者中1例復發(fā)，其余獲治愈，治愈率達93.3%。復發(fā)患者經(jīng)再次手術(shù)后獲治愈。結(jié)論 孤立性蝶竇病變臨床癥狀無特異性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師對該病認識不足是導致誤診的主要原因。CT、MRI和鼻內(nèi)窺鏡檢查提高了對個孤立性蝶竇病變的診斷水平，經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)治療孤立性蝶竇病變可獲得良好的效果。

蝶竇；鼻竇疾??；孤立性；誤診；鼻內(nèi)鏡

孤立性蝶竇疾病是指原發(fā)于蝶竇并局限在蝶竇內(nèi)的疾病，尚未侵犯毗鄰結(jié)構(gòu)，其發(fā)病率占鼻竇病變的1.0%～2.7%[1]。由于蝶竇解剖位置的特殊，使孤立性蝶竇病變?nèi)狈Φ湫偷呐R床癥狀及體征，給臨床診斷及治療帶來了極大的困難，誤診率高。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，孤立性蝶竇疾病的診治率在逐漸提高。我科2005年12月～2010年12月共收治15例孤立性蝶竇疾病患者，臨床資料及治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

15例患者中，男6例，女9例；年齡14～70歲，平均46.6歲，病程4d～10年。均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)7例，右側(cè)8例。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡常規(guī)檢查，鼻竇冠狀位CT掃描，鼻內(nèi)鏡手術(shù)及術(shù)后病理證實。其中孤立性蝶竇炎6例，真菌性蝶竇炎6例，蝶竇黏液囊腫3例。15例中，首診于神經(jīng)內(nèi)科的7例，多數(shù)誤診為腦供血不足或偏頭痛，行頭顱CT或MR時發(fā)現(xiàn)蝶竇病變而轉(zhuǎn)我科；首診于眼科4例，誤診為球后視神經(jīng)炎2例，保守治療無效后行眼眶CT檢查時發(fā)現(xiàn)，另2例眼科首診時即經(jīng)我科會診行鼻竇CT檢查而確診。首診耳鼻喉科僅4例，其中1例誤診為鼻咽癌，經(jīng)反復鼻咽活檢陰性后行鼻咽MR檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 臨床癥狀

頭痛11例，占73.3%；涕中帶血5例，占33.3%；視力下降4例，占26.7%；鼻腔內(nèi)異味2例，占13.3%；鼻塞、流涕1例，占6.7%；復視1例，占6.7%。

15例患者中以頭痛最多見，頭痛的性質(zhì)以鈍痛和脹痛多見，無明顯規(guī)律性。頭痛部位在雙側(cè)顳部、頭頂、前額、枕部、球后、眶周，部分表現(xiàn)為全頭痛或部位不明確；視力下降的4例中有1例是患側(cè)視力逐漸下降，伴有復視出現(xiàn)。1例是反復發(fā)作性患側(cè)視力下降，可降至指數(shù)水平。另2例為視力突發(fā)下降至無光感。

1.3 鼻內(nèi)鏡及影像學檢查

所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢及鼻竇冠狀位CT檢查。鼻內(nèi)鏡下見蝶篩隱窩黏膜腫脹7例，伴鼻息肉生長2例，膿涕引流2例。伴有鼻中隔偏曲6例。泡狀中鼻甲4例。鼻竇冠狀位CT檢查可以顯示蝶竇內(nèi)液平面、黏膜肥厚、軟組織影或囊腫的膨脹性改變及毗鄰的篩竇、斜坡、蝶鞍及海綿竇等情況，發(fā)現(xiàn)所有15例患者中蝶竇均呈密度增高表現(xiàn)，6例竇腔密度不均，可見散在高密度鈣化影；3例竇腔內(nèi)密度均勻，邊界清晰的囊腫影。12例非黏液囊腫患者中可見蝶竇壁明顯較對側(cè)增厚。

1.4 治療方法

全部15例患者均采用全麻下鼻內(nèi)鏡蝶竇開放術(shù)。術(shù)中用0o鼻內(nèi)鏡直達蝶篩隱窩，暴露蝶竇前壁，經(jīng)蝶竇自然開口進入蝶竇腔，用蝶竇咬骨鉗向下、向內(nèi)擴大蝶竇前壁開口，清除蝶竇內(nèi)膿液及豆渣樣物，并反復沖洗蝶竇腔。對于黏液囊腫，并不強求剝除囊腫，僅切除囊腫前壁，使囊腔充分引流即可。術(shù)中切除物術(shù)后常規(guī)送病理活檢。對于伴有鼻中隔偏曲及中鼻甲肥大、上鼻甲肥大影響患側(cè)蝶竇引流者，予矯正鼻中隔及切除部分中鼻甲、上鼻甲。術(shù)后用凡士林紗條填塞術(shù)腔，2日后拔除并定期清理術(shù)腔。對于術(shù)前視力下降的患者，術(shù)后予甲潑尼龍1000mg沖擊治療3日后減量。

2 結(jié)果

15例孤立性蝶竇病變首診誤診10例，誤診率66.7%。術(shù)后病理結(jié)果示真菌性蝶竇炎6例（均為曲霉菌），蝶竇粘液囊腫3例。所有患者均治愈出院。術(shù)后頭痛減輕至消失，涕中帶血、鼻腔異味等癥狀消失，患側(cè)視力恢復至起病前。術(shù)后鼻內(nèi)鏡隨訪6個月至3年，見蝶竇口開發(fā)良好，蝶竇黏膜光滑。其中1例無定期鼻內(nèi)鏡清理者復發(fā)，再次出現(xiàn)頭痛及涕中帶血癥狀，鼻內(nèi)鏡檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)蝶竇口堵塞，鼻竇CT示蝶竇內(nèi)不均勻高密度影，再次全麻下鼻內(nèi)鏡蝶竇開放術(shù)，擴大蝶竇前壁開口，徹底清除蝶竇病變，術(shù)后堅持鼻內(nèi)鏡復查，清理術(shù)腔，隨訪至今21個月年無復發(fā)。

3 討論

蝶竇解剖位置特殊，毗鄰關(guān)系復雜，與頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、海綿竇、垂體、腦神經(jīng)等毗鄰，其自然開口位置較高，不利于引流，缺乏鼻竇炎常有的鼻塞、流涕等鼻腔癥狀，而是以頭痛、視力改變?yōu)橹饕Y狀，故容易延誤診治[2]。本組患者中首診于神經(jīng)內(nèi)科的7例，首診于眼科4例，首診耳鼻喉科僅4例，其中首診誤診10例，誤診率66.7%。

從本組病例發(fā)現(xiàn)，孤立性蝶竇病變最常見的癥狀是頭痛，占73.3%。蝶竇病變的頭痛通常在頭顱中央深部，并可波及眶后、眶周、枕部、顳部、額部或三叉神經(jīng)整個分布區(qū)域。由此可見，蝶竇病變的頭痛較難定位，Abramovich[3]提出無原因可查的深部頭痛應(yīng)考慮蝶竇炎。因此臨床上頭痛患者經(jīng)長期內(nèi)科藥物治療無效時，有必要行鼻竇CT和MRI檢查。

由于蝶竇與眼眶之間特殊的解剖關(guān)系，有時蝶竇病變可直接或間接累及眼部相關(guān)神經(jīng)及血管，并易向眶內(nèi)發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)眼部癥狀，如視力下降、眼球活動受限等。容易使患者誤認為眼疾而首先到眼科就診，臨床上也容易被眼科醫(yī)師誤診為視神經(jīng)炎、青光眼等而長期予以治療。本組患者中有4例首診于眼科。前2例在我院眼科擬球后視神經(jīng)炎予保守治療無效后行眼眶CT檢查時發(fā)現(xiàn)蝶竇孤立性病變，后2例總結(jié)經(jīng)驗后于患者首診時即考慮到孤立性蝶竇病變而聯(lián)系我科。

冠狀位CT掃描能清楚顯示蝶竇病變的程度及范圍，還能清楚顯示蝶竇與毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)和變異情況，術(shù)前鼻竇內(nèi)窺鏡的檢查是觀察蝶竇病變的可靠方法。本組患者經(jīng)CT掃描和內(nèi)窺鏡檢查，見有以下特點:①孤立性蝶竇炎:CT掃描顯示竇腔內(nèi)呈均勻混濁，邊緣呈環(huán)狀軟組織影，密度增高，個別患者鼻內(nèi)窺鏡下可見嗅裂處、后鼻孔或鼻咽部有膿性分泌物；②真菌性蝶竇炎：CT掃描顯示竇腔內(nèi)略高密度的均勻混濁影，內(nèi)散在不透X線的高密度陰影，鼻內(nèi)鏡檢查蝶篩隱窩黏膜腫脹，偶有豆渣樣物；③蝶竇囊腫:CT掃描顯示竇腔擴大，腫物呈圓形，密度均勻，邊緣光滑，周圍骨質(zhì)可受壓，但無明顯浸潤性破壞，鼻內(nèi)窺鏡下可見蝶竇前壁膨隆、鼻咽頂壁向下突出。Lawson等[5]認為診斷孤立性蝶竇病變應(yīng)當把CT掃描作為金標準，而MRI對孤立性蝶竇病變的軟組織的分辨能力極高，對于占位性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的炎癥、腫瘤、囊腫均有較高的鑒別診斷能力，臨床上可為術(shù)前對病變性質(zhì)判斷提供有力支持。

蝶竇病變引起明顯癥狀者均應(yīng)手術(shù)治療，治療首選鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快，復發(fā)率低，面部不留瘢痕等優(yōu)點[6]。Metson等[7]通過對26例患者的分析，得出這樣的結(jié)果:鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)比傳統(tǒng)的手術(shù)方法在緩解頭痛、流涕和充血方面差異有統(tǒng)計學意義，鼻內(nèi)窺鏡下蝶竇開放術(shù)是一項安全的手術(shù)，可以有效地降低與蝶竇有關(guān)的死亡率。經(jīng)過15例孤立性蝶竇病變的手術(shù)治療，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗：①要有熟練的鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)，對蝶竇的解剖必須熟悉。蝶竇位置特殊，與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇、垂體等重要組織相毗鄰。這些解剖關(guān)系與蝶竇本身氣化程度及病變性質(zhì)密切相關(guān)。比如蝶竇側(cè)壁與視神經(jīng)管緊鄰，僅有一層菲薄的骨管相隔，但如果氣化過度或骨質(zhì)破壞吸收，視神經(jīng)可直接裸露于竇腔內(nèi)[8]。術(shù)中如果沒有注意這點，可能會引起視神經(jīng)的損傷。②蝶竇前壁開口要盡量開大。以便術(shù)后鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理及竇腔引流。本組病例中復發(fā)1例，總結(jié)經(jīng)驗為第一次手術(shù)時蝶竇開口開得較小，術(shù)后引流不通暢，加之患者無定時鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，以致復發(fā)。再次手術(shù)時在原來的基礎(chǔ)上擴大蝶竇前壁開口，達到治愈效果。③蝶竇前壁開口開放時應(yīng)盡量向下、向內(nèi)。因為蝶竇外側(cè)壁及頂壁有視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇、垂體等重要組織。在向下開放時不應(yīng)向外下方擴大，避免損傷橫跨蝶竇前下壁下方的蝶腭動脈[9]。④對于蝶竇黏液囊腫，我們建議不強求剝除囊腫，僅切除囊腫前壁，使囊腔充分引流即可。術(shù)后效果證實該做法有效。有報道在進行蝶竇囊腫切除術(shù)中刮除蝶竇外側(cè)壁囊腫包膜時發(fā)生兇猛的動脈出血，提出蝶竇囊腫以開放為主，不必強求全囊壁切除[10]。

在臨床工作中，我們還要加強和神經(jīng)內(nèi)科及眼科的合作，增強彼此對孤立性蝶竇病變的認識，降低誤診率。

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Objective To correctly diagnose and treat isolated sphenoid sinus disease. Methods Cinical representation, imaging features,endoscopic features and endoscopic surgical effects of 15 cases with isolated sphenoid sinus diseases from Dec. 2005 to Dec. 2010 in our department were retrospectively analyzed. Results The main clinical symptom of isolated sphenoid sinus disease was headache, and the nasal symptom was rarely typical. Imaging and endoscopic examinations were helpful in diagnosis of the disease. In the follow up from 6 months to 3 years, 14 cases were cured and the cure rate was 93.3%, and the other one suffered recurrence and was cured by re-operation. Conclusion Isolated sphenoid sinus disease is dif fi cult to be diagnosed because of its non-speci fi c symptoms. Lack of understanding of the disease is a main reason that induces the misdiagnosis of the isolated sphenoid sinus lesions. CT, MRI and endoscopic examinations can improve the diagnostic level of the isolated sphenoid sinus lesion and endoscope sinus surgery is valuable in diagnosis and treatment of isolated sphenoid sinus disease.

Sphenoid sinus; Paranasal sinus disease; Isolated; Misdiagnosis; Nasal endoscope

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.044

528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 （施思斯 張超 于青青 虞幼軍）