劉東利 呼彩蓮

糖尿病合并肺結核的綜合治療

劉東利 呼彩蓮

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病病人正在逐年增多。自20世紀80年代中期以來，結核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。糖尿病患者是結核病的易感因素，而結核病又可加重糖尿病的代謝紊亂，二者并存成為臨床上的一大難題，本文通過對兩病并發(fā)的臨床特點、相互作用機制、及治療（降糖、抗癆、調(diào)節(jié)免疫、飲食及心理疏導等）等方面作一綜述，目的在于對兩病并發(fā)有一全面認識，以便在治療中取得更好的療效。

糖尿病;肺結核;機制;治療

1 概述

糖尿病和肺結核在世界范圍內(nèi)都屬于常見病和多發(fā)病，特別是隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病病人越來越多，患者總數(shù)已超過歐美的總和[1]，而肺結核是嚴重危害人類健康的傳染病，我國是全球22個結核病高負擔高危險國家之一，結核病人數(shù)位列世界第2位。兩種疾病存在相互不利的影響，糖尿病導致的代謝紊亂及免疫損傷可促進結核病的發(fā)生和發(fā)展，而結核病又可加重糖尿病的代謝紊亂，糖尿病合并肺結核使病情更為復雜，治療效果和預后較差，復發(fā)率較高。介于此種情況本文對糖尿病并發(fā)肺結核的臨床特點、發(fā)病機制及治療方面作一綜述，以便對兩病并發(fā)能有一全面認識，在治療中能夠取得更好的效果。

2 發(fā)病特點

糖尿病患者易患肺結核，其患病率約為普通人群的10倍。這種肺結核大部分比較嚴重，病情復雜，傳染性強，病死率高。兩病并發(fā)具有如下特點[2-6]：①病人以2型糖尿病患者多見；②40歲以上的中老年病人多見，男性多于女性；③繼發(fā)型肺結核為主，病變以浸潤干酪性多見，且容易形成空洞，咯血多見；④病情進展快，病變范圍廣，常侵犯多個肺野；⑤痰涂片陽性率高，排菌量大，傳染性強；⑥結核中毒癥狀不甚明顯，咳嗽、咳痰不著，以乏力為主。盜汗不明顯，常有發(fā)熱或者高熱等臨床表現(xiàn)；⑦而糖尿病“三多一少”癥狀不甚明顯；病人體質(zhì)差，消瘦比較明顯。

3 兩病相互作用的機制

糖尿病對結核病的影響[7-8]：（1）糖代謝代謝紊亂：組織中葡萄糖含量長期居高不下，可造成酸性環(huán)境，從而造成組織缺氧，機體抵抗力與組織修復能力降低，均有利于結核菌生長繁殖；（2）脂肪代謝紊亂：糖尿病病人血漿中甘油三酯游離脂肪酸以及乳糜顆粒顯著異常升高，脂質(zhì)中甘油是結核菌生長的能量來源，而脂肪代謝異常產(chǎn)生的酮體又可增加結核菌的活力；（3）蛋白質(zhì)代謝異常：糖尿病患者蛋白質(zhì)代謝紊亂，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成降低，引起低蛋白血癥，營養(yǎng)不良而降低機體抵抗力。免疫球蛋白生物活性降低，尤其是細胞免疫功能低下，細胞的移動性、趨化性、吞噬性、粘附性以及殺菌能力降低，結核菌不易被清除;（4）維生素A合成減少：糖尿病患者肝臟轉化維生素A能力降低，體內(nèi)維生素A缺乏，使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低，易感染結核桿菌；（5）糖化血紅蛋白增多導致血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧氣釋放，引起低氧血癥，各臟器微循環(huán)功能障礙，組織供血供養(yǎng)不良，易受結核菌的侵犯。

肺結核患者免疫力低下，在激素及抗結核藥物不合理應用的情況下結核菌可以不同方式擴散，甚至形成菌血癥，此時菌栓進入胰腺破壞胰島，血液中淀粉酶的活性增高，胰島的內(nèi)、外分泌功能減低；結核患者胰島周圍硬化，胰島細胞營養(yǎng)不良及萎縮，導致胰島素分泌不足，從而出現(xiàn)糖尿病[9]或使糖尿病加重。

結核病與糖尿病兩病合并存在時，結核病可加重糖尿病的代謝紊亂，而糖尿病的代謝紊亂又促進結核病的進展，兩病互相影響，互為因果，使病情進一步加重。

4 治療原則

糖尿病合并肺結核的治療，關鍵在二病兼治。血糖的良好控制是抗癆成功的前提，化療要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。同時，要注意應用免疫調(diào)節(jié)劑，改善患者細胞免疫及體液免疫[10]。給予合理的飲食管理及適當?shù)男睦碇笇б灿葹橹匾?/p>

5 治療方案

5. 1 藥物治療

5.1.1 控制血糖的藥物選擇

良好的血糖控制是抗癆成功的關鍵所在。禹光輝[11]等建議入院時空腹血糖＜11.1mmol/L的患者，先用口服降糖藥，每日三餐前監(jiān)測血糖，若治療1周血糖仍未降至正常的改用小劑量胰島素治療；對于入院時空腹血糖＞11.1mmol/L的患者，直接使用小劑量胰島素治療，盡快使血糖恢復正常水平。金周德[12]等認為糖尿病合并肺結核患者在常規(guī)皮下胰島素注射治療加正規(guī)的抗結核治療（初治、復治方案）情況下，血糖控制不佳和痰菌轉陰不及時或持續(xù)不轉陰的住院患者，應該首選胰島素泵治療。并且其實驗也證實了經(jīng)胰島素泵注射治療，血糖可以更快達標，且穩(wěn)定維持在范圍內(nèi)，對合并結核病患者的痰菌轉陰效果明顯好于普通胰島素注射治療。血糖控制目標：空腹血糖4.4mmol/L～6.1mmol/L，非空腹血糖在4.4mmol/L～8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.2%為理想控制[5]。

5.1.2 抗癆方案的及藥物的選擇

關于抗癆方案，依然堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。但具體藥物選擇，眾多報道并不完全一致，但多主張[13]初治患者仍選擇以異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等為主要藥物的聯(lián)合方案，強化期4～5種藥物聯(lián)合用藥3～4個月，鞏固期2～3種藥物聯(lián)合，用藥8～14個月，總療程1～1.5年。依據(jù)痰菌檢查結果集患者出現(xiàn)的藥物副反應調(diào)整用藥。而復治病例根據(jù)用藥史、痰菌結果、藥敏試驗，選用部分二線抗癆藥物如丙硫異煙胺、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等，療程適當延長。徐爽[14]等研究以HRZ方案化療，療程為6、9、12個月，三組毒副反應發(fā)生率相近，均發(fā)生在治療開始后最初2個月，延長療程并不增加毒副作用；而1～3年隨訪，復發(fā)率6個月組高于9個月組，9個月組高于12個月組。故建議療程不宜小于9個月，應摒棄6個月方案。

同時還應注意藥物間的相互作用：凡互相加重副作用或有相同毒副反應的藥物不宜并用；有交叉耐藥的藥物不宜選用。一些抗癆藥物與降糖藥物可互相影響，如利福平可使甲苯磺丁脲的降糖作用下降，異煙肼干擾糖代謝而使血糖波動性大，乙胺丁醇可與血鈣離子結合致使血鈣濃度下降，在出現(xiàn)酮癥酸中毒時治療更加困難，吡嗪酰胺也會使血糖難以控制，具體用藥時應引起注意[2]。且應動態(tài)檢查藥物副作用發(fā)生否，定期復查肝功、腎功、視力、聽力等。

5.2 正確的飲食指導

肺結核治療的成敗往往與血糖控制的程度有關。血糖控制不良，抗結核藥物常不能發(fā)揮應有的療效。因糖尿病患者需要控制飲食，以利血糖控制，而肺結核患者需要給予足夠的營養(yǎng)支持，這就給肺結核患者帶來了飲食問題。

應在給予正規(guī)抗結核、降糖治療的同時，制定個體化的飲食計劃。主張實行適當寬松的飲食方案。熱量供給以維持理想體質(zhì)為宜，并參考患者的勞動強度及工作性質(zhì)。在合理控制熱量的基礎上，適當放寬膳食中碳水化合物的比例，使其占總能量的50%～60%，日進食量250～300g。強調(diào)高纖維素食物以延緩吸收，降低餐后血糖峰值選擇血糖指數(shù)低的食物，如韭菜、芹菜、菠菜、蘋果、玉米面等，以降低血糖升高幅度。在糖尿病飲食的基礎上合理增加蛋白質(zhì)攝入。每日需攝入蛋白質(zhì)1.5～2.0g/kg，宜選用優(yōu)質(zhì)蛋白，其中動物蛋白占1/3，如奶、瘦肉、魚蝦等。脂肪所供熱量占總熱量的25%～30%，最好控制在60g以內(nèi)。食用動、植物混合油占2/3[15]。必要時可給予維生素制劑，注意鈣、鐵的補充。鐵是制造血紅蛋白的重要原料，咯血患者應補充動物內(nèi)臟和血制品等，必要時可補充鐵劑。維生素A能增強機體免疫力，維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白的合成，B族維生素有改善食欲的作用，故應多吃一些深綠色蔬菜、瘦肉等含上述維生素豐富的食物[16]。由于患者以老年人為主，胃腸功能較差，故主張少食多餐，除正常的3餐外，每日加餐2次[17]。在合理飲食的基礎上戒煙限酒。對患者進行科普知識教育，引導患者以科學態(tài)度重視飲食治療，調(diào)動患者的主觀能動性，取得患者的配合，并對病情進行自行監(jiān)測，以保持穩(wěn)定的血糖濃度。

5.3 加強免疫調(diào)節(jié)

糖尿病患者糖代謝失調(diào)是促發(fā)結核病的主要機制，在糖代謝紊亂的基礎上，引起蛋白及脂肪代謝失調(diào)，患者免疫功能下降，而老年人胸腺退化，細胞免疫功能下降。糖尿病合并肺結核的治療，除良好的控制血糖及正確的抗癆原則外還必須同時注意應用免疫調(diào)節(jié)劑，改善患者細胞免疫及體液免疫。使體內(nèi)結核菌被吞噬、殺傷和清除，促進結核病灶的吸收。歐陽偉[18]等報道在糖尿病合并肺結核的患者原有抗癆方案的基礎上加用母牛分支桿菌菌苗深部肌肉注射，可使CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值上升，證明聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療糖尿病合并肺結核，在緩解臨床癥狀、痰菌陰轉率以及病灶吸收等方面均明顯得到改善。另有研究[10]證明胸腺肽和烏體林斯亦有同樣的作用。

5.4 指導合理的休息與運動

糖尿病合并肺結核的病人，特別是肺結核的急性期階段，合理休息可減少體力消耗，同時也有利于延長藥物在病變部位的存留時間，有利于病灶組織修復，促進疾病愈合。在肺結核急性進展階段，結核中毒癥狀明顯，應指導病人絕對臥床休息至緩解期，病情穩(wěn)定后可適當運動，以散步為主，每天休息時間不少于10小時?；謴推谝俗隹祻徒∩聿佟夤Φ冗\動項目，并以不引起疲勞為限度，一旦引起疲勞，應及時休息及減少活動量。

5.5 必要的心理疏導

肺結核和糖尿病均為慢性病，以老年患者居多，因病程長而需長期服藥，在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量，對治療失去信心。我們應了解患者的心理活動，對患者提出的疑問耐心解答，使其產(chǎn)生信任感，愿意與醫(yī)護人員交談。針對性的心理疏導，使患者情緒穩(wěn)定，了解治療的長期性和必要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.6 重視中醫(yī)中藥治療

祖國醫(yī)學治療肺結核一方面調(diào)補元氣，另一方面驅滅“癆蟲”。病位在肺，肺葉干枯，陰虛火旺，出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、氣短，重則咯血。久之傷及脾，脾虛出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、消瘦等。脾虛而化源不足傷及腎，腎虛則出現(xiàn)乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)等。三臟在生理上互相依存、滋生，在病理上互相影響、相互促進。因此治療以滋陰潤肺、健脾補腎、扶正固本、佐以抗殺癆蟲為原則[19]。

6 小結

糖尿病與結核病在我國均屬于常見病與多發(fā)病，兩者并存亦有著日趨增多的趨勢，而在治療方面又存在著許多矛盾，因此必須引起足夠的重視，采取合理的綜合的治療措施，使兩病得到很好的治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.012

716000 陜西省延安市延安大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科（劉東利呼彩蓮）

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